李奇峰

临床患者发生脑血管瘤，需明确肿瘤性质，因为血管畸形包括血管瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等先天性血管疾病。若为单纯动脉瘤，通常以手术治疗为主；若为血管畸形，包括动静脉畸形、动静脉瘘，多数患者先采用介入栓塞治疗，根据栓塞程度以阻断供血动脉，在安全情况下尽可能采取手术切除，减少术后再次出血风险。因脑血管瘤属于较大概念，若脑血管瘤内形成其他动静脉畸形、动静脉瘘，通常建议患者先进行脑血管造影。颅内血管畸形诊断标准，首先需进行血管造影，明确血管瘤性质、部位、供血动脉、引流静脉及对周围功能关系造成的影响。其次需明确病变处于大脑皮层还是深部，进行CT、核磁检查导航定位精准评估，才能采取一系列治疗措施。血管瘤属于良性病变，早期诊断、积极治疗患者有机会恢复正常。

癫痫患儿需系统规范用药及治疗，对于已经明确有癫痫病的患儿，到专业机构进行积极干预治疗较为重要。若癫痫发作没有得到有效控制，需要住院治疗，通常会通过1-3种内科药物控制患儿病情。若口服药物无效，可改成静推，将癫痫发作的放电频率降至正常水平，才能有效改善症状，且对患儿治疗较关键。癫痫患儿家属需注意，若医生已经采用系统、规范治疗，且患儿整体癫痫控制较为满意，规律用药较为关键。避免因患儿贪玩或者没有自控能力而忘记服药时间，家长需及时提醒，否则癫痫发作会比原来情况更重。

临床新生儿常发生脑积水，但临床表现不典型，因新生儿临床表述功能比较欠缺，不会讲话，早期时无法感知或表述头痛。通常会有颅高压表现，如反应减弱、嗜睡、恶心、呕吐、不欲进食、精神反应差等，不以头痛为主要表现。青少年时期发生脑积水，患儿颅骨没有再进行性扩张，可有颅高压表现，会出现头痛、呕吐等症状。所以新生儿、早产儿或者低龄儿脑积水头痛不是主要表现，对于青少年发生脑积水，头痛常为主要表现。头痛可由于各种不同原因造成，儿童脑积水导致头痛也应区别对待。

儿童脑瘫主要是由于各种原因造成大脑及运动发育落后，引起一系列综合征。大脑发育迟缓指相较同龄儿童，患儿语言、运动、反应均有落后倾向，通常儿童3个月会翻身、6个月会坐、8个月会爬。而脑瘫患儿可能到6个月还不会翻身，8个月可能不会坐，加之运动发育迟缓，可出现肢体肌张力改变，临床可定性为脑瘫。对于脑瘫需早期评估，若是由于缺氧所造成，临床可进行高压氧治疗，改善大脑功能，促进大脑发育。另外，营养神经支持治疗可改善大脑功能，康复锻炼可改善患儿肢体状态。若部分患儿后期经过一系列治疗，肌张力等方面仍无法得到有效缓解时，会进一步影响运动发育，可能需要进行外科治疗，以缓解病情。

若是单纯缺氧或后天因素造成的轻度脑瘫，早期营养支持及康复锻炼会逐渐改善患儿大脑发育状态。若是由基因突变所致，如由于严重基因缺失，甚至多个基因联合缺失造成大脑发育落后，则患儿可能有一系列综合征，包括视力发育落后，视力、听力缺失，整体运动发育均有所下降。此时只能在目前医疗力所能及情况下，尽量改善患儿功能，但不能完全纠正现有智力水平。此外，由于基因缺失造成大脑发育落后，会严重影响到患儿整体智力水准。所以针对此类患儿应区别对待，尤其是新生儿、低龄儿童，大脑发育有可塑性，不能轻言放弃。每个儿童均需得到关爱，应积极进行治疗。

从病因角度而言，宝宝脚尖着地不能完全定义为脑瘫。脑瘫主要是指各种原因造成大脑发育迟缓而引起的一系列表现，包括肢体及运动发育迟缓综合征。脚尖着地仅是一种表现形式，单纯脚尖着地可能是由于下肢肌腱发育异常或肌腱挛缩所造成。肌腱发育迟缓或肌腱挛缩可以由于外伤、炎症或出血等因素造成，所以不能单独根据脚尖着地判断脑瘫。通常临床需综合评估智力发育情况，儿童出生后3个月后即可做智力评估，如果与同龄儿童整体智力发育一致，仅有足尖着地表现，则可能是运动发育中相对落后的一种表现。应积极进行康复训练，放松肌腱状态，对于儿童后期大脑发育及运动协调性改善有一定帮助。

脑垂体瘤手术主要包括鞍区手术，可经蝶、经胼胝体-穹窿间、经额下、经翼点等入路。对于垂体瘤鞍区手术治疗，需根据整体发育情况而定，若患者为儿童，从整体治疗措施角度而言，有机会进行经蝶手术，创伤相对更小。经蝶是指经鼻腔手术，术后患者不适以疼痛为主，还应注意有无脑脊瘘、嗅神经或内分泌功能缺失。若是开颅手术，不论经纵裂-胼胝体-穹窿间、经颚下、经翼点，均是比较常规的大型手术，可能会发生大脑皮层塌陷，后期易出现硬膜下积液、脑积水、长期顽固性头痛等。必要时可能需再进行分流，手术并发症风险系数大。通常经蝶手术更微创，术后症状轻微，包括头痛症状亦是如此。

脑膜瘤术后需注意避免疾病复发，通常复查时间为术后1个月、3个月、6个月、12个月，检查项目包括CT、核磁。CT主要观察颅骨改变，因脑膜瘤病变可侵蚀颅骨；核磁主要可明确病变对脑组织功能的影响。患者术后早期干预治疗，包括在专业医疗机构评估，对患者功能恢复有指导性意义。儿童神经系统修复，包括术后有无脑炎、脑积水等相关风险，均需到门诊就诊复查。避免家长自己拿检查结果询问医生患者情况，应带患者一同到医院，请医生当面诊治，以免出现治疗偏差。

脑膜瘤术后患者若发生常规感染，通常半个月左右基本可控制症状。如果是颅内感染引起脑膜炎或中枢神经系统感染，包括脑脊液循环通道阻塞、粘连，当细菌定植后感染治疗周期相对更长。脑膜瘤属于良性肿瘤，发生感染与术中无菌操作、后期观察及伤口处理等治疗措施直接相关。通常在专业医疗机构，患者术后感染率较低，且多数患者头皮感染、伤口感染等，恢复均比较快。而达到颅内感染还要考虑其他因素，明确是否有中枢神经系统症状或先天性因素如抵抗力有问题等。通常脑膜瘤总体治疗及预后相对较好，但不同医疗机构及医生专业背景，对手术精准程度、无菌操作观念执行力度，均是决定患者预后的关键因素。

目前脑胶质瘤治疗方法主要包括手术、放疗、化疗等。对于脑胶质瘤而言，因分类较为复杂，包括分子诊断、临床病理诊断等均有一定差异，临床会将肿瘤作甲级化分型、RAC分型测序，进行一种分子的分类找出融合基因靶点。对于患者而言，脑肿瘤治疗第一步是手术，目的是在保功能情况下尽可能最大化切除肿瘤。切除肿瘤后根据病理决定下一步治疗措施，如果是低级别分化，术后不需要放化疗。手术当中在显微镜下全切，可以保守观察，后期恢复好后可能会达到临床治愈效果。对于其他需要放疗或有一定复发及转移风险的肿瘤，需根据分子分类、病理分类不同决定采用放疗、化疗的药物，通常需要联合门诊进行综合救治，包括放疗科、化疗科。所以目前肿瘤包括胶质瘤的治疗，主要是通过手术、放疗、化疗，必要时也可采用中药辅助治疗，相当于免疫治疗措施。靶向治疗要看患者分子检测水准，如果发现融合基因或者突变基因，临床有靶向用药可抑制基因突变，可采用相关药物进行干预，从而为患者争取生存机会。