李健挺

上肢有五大神经组成，其中尺神经是上肢里重要神经，尺神经卡压大多表现在肘关节部位，个别病人表现在手腕部。肘部尺神经出现卡压时，临床上又叫做尺神经炎。出现尺神经损伤后，早期病人临床表现为手小指和环指麻木，进一步发展可表现为爪形手，即像鹰爪样爪形手。患者就诊时大多数已经到达中晚期，此时需要手术干预，即把卡压神经从肘部腕管里面完全松解出来，松解出来后，恢复需要一个过程需要时间，因为神经接通后，靶器官比如手内肌，长时间不受神经支配，靶器官会出现萎缩现象。因为靶器官损伤，靶器官恢复需要较长时间，所以在尺神经受压后，虽然已经将神经解放出来，有时候临床表现仍然会出手酸、手无力气症状。

舟状骨是手腕里面较重要骨头，临床上受伤几率比较大，骨折里能占到2%左右。大多是因摔倒外伤导致舟状骨骨折。舟状骨骨折后容易坏死是因为临床上容易漏诊或者误诊，因为有时早期平片甚至CT不能发现舟状骨骨折，有时经过1-2周恢复期后再次拍片，此时临床表现反倒更加明显、明确，所以舟状骨骨折比较容易漏诊。 舟状骨骨折患者刚开始来医院时，因为拍片子诊断不出，临床大夫和放射科大夫检查时就容易漏诊。有些病人后期不及时复查，时间较晚后因为舟状骨完全泡在关节液里面，一旦骨折后血液循环受到影响或者受到破坏，很难通过自身进行愈合，从而导致舟状骨出现坏死情况。舟状骨坏死治疗方面还是需要通过手术治疗，基本能够恢复。评判腕舟骨坏死治愈标准，需要通过临床表现即病人腕舟部疼痛是否得到缓解或者消失，再结合X线片、CT，观察骨折线是否完全消失，舟骨轮廓是否完全恢复正常。

髋关节置换术是骨科四级手术相对较大手术。髋关节置换术适应症是如老年性骨性关节炎和骨质增生。还有临床上特别二级医院经常碰到股骨颈骨折患者。还有像类风湿关节炎病人，强直性脊柱炎病人，甚至化脓性关节炎、结核性关节炎，这类病人都适合做人工髋关节置换手术。 当然手术前需要大量术前准备，分析病人适不适合进行手术，能不能耐受手术，这就牵扯到手术禁忌症方面问题。髋关节手术禁忌症在术前评估时，比如老年病人有严重心脏病，甚至最近有严重肺炎等情况，此类患者不应进行手术。关节周围有感染，最近做过穿刺操作，此类患者同样不应进行手术。

髋关节置换术是骨科相对较大手术，在手术分级里面属于四级手术。但是随这几年医学不断发展，及手术技术不断成熟，手术当中就分这么几步做，一是手术当中摆放体位术前准备，接下来是消毒。一是暴露，即需要将手术髋关节暴露出来，快话也就5-6分钟就可暴露出来。有时候患者关节退变特别严重时，像类风湿关炎粘连情况比较严重，需要时间应适当延长。操作中第二个重要步骤即截骨，要把病灶或者坏骨，用手术器械切除下来，再打磨髋臼。 第三步也比较重要，即安放假体，安放假体时要注意假体深度、角度，再测量肢体长短，就要更精细一些，因为安放假体越好，截骨范围越精准，术后病人主观感受可能就要越好。最后一步即扫尾工作，如冲洗、引流、关闭切口问题。

腰椎管狭窄症是脊柱骨科常见病、多发病，在一级医院是常见手术。腰椎管狭窄症主要临床表现即间歇性跛行，即病人走一段路比如200-300米，就表现出下肢疼痛、不适感、麻木。此时患者需要休息，休息一段时间症状会逐渐减轻，腰椎管狭窄症是以临床表现为主疾病。腰椎管狭窄症原因是腰椎里面韧带增生，包括黄韧带增生、小关节突内聚，骨质增生压迫椎管里脊髓、马尾神经而导致出现此类临床表现。 一级医院进行此类手术，手术费用大致分几块。一是术前检查，检查费用大致在2000-3000元。手术当天费用比较多，即手术费、麻药费可能在10000元。其中手术费3000元左右，其它即麻药费和术中监护费等。还有一部分费用也花费比较多，手术当中耗材费用需要14000-15000元，总费加起来在35000-40000元左右。现在国家政策98%以上病人都有医保，病人通过医保报销下来自己可能只需要支付6000元左右。

髋关节置换术术后出现感染是严重并发症，不论对病人还是对大夫，都是灾难性后果。因为感染以后病人要做多次手术。即一旦出现感染后再做二次手术时候，一定要做充分术前讨论，充分对病情进行分析、预判，做出详尽的二次手术方案，在无准备情况下不要轻易进行二次手术。比如病人发高烧39℃以上，需要立刻进行手术，此时患者可能出现生命危险。若未出现上面情况，此时医生应考虑假体如何取出，能否取出，取出后怎么处理生物组织问题。 一定要全身性地应用敏感性抗生素，比如切口感染以后切口有分泌物要选用敏感性抗生素。术中一定要做彻底清创。清创完以后，进行大量碘伏、盐水、双氧水即消毒药水，轮番冲洗。这些工作做完后，大夫、器械护士，包括病人铺单，再重新铺一遍，重新刷手、消毒，然后再进行下一步。下一步如感染比较轻，细菌毒力不是很强，可做I期性翻修。若细菌毒力比较强，加上病人全身条件不耐受情况下，建议做Ⅱ期性翻修。

髋关节置换术术后并发症主要是有几个方面。一即最担心切口感染问题，髋关节若感染，不论是对病人还是对大夫都具有灾难性后果，因为一旦感染后，可能要经历反反复复手术，最终才能将问题解决。病人花费也较大，而且病人心理上、精神上承受压力也较大，这是一个并发症，即感染方面问题。第二个并发症即脱位，在临床上也比较常见，患者脱位以后对大夫来说比较棘手，可能需要马上进行手法复位，多数情况下可在手术室给病人镇静药或者局部小麻药情况下，采用手法复位，把脱位关节再还纳回去，通过3-4周就能解决病人脱位并发症问题。个别病人可能需要戴外展支具。其它方面并发症，可能有局部压疮和心理不适。

髋关节置换术后脱位是髋关节置换术常见并发症，分两方面因素，一病人自身因素，二是医源性因素。病人自身因素，如老年病人比如80-90岁老年人，肌肉本身比较松弛，关节囊、韧带比较松弛，这种即容易加重脱位诱因。第二个方面，对骨折病人如股骨颈骨折病人或者粗隆间骨折病人也可进行髋关节置换手术。这些病人周围肌肉，在这骨折一瞬间肌肉、韧带、关节囊都会出现损伤，可能换上关节后，稳定性可受到一定影响。 跟手术大夫操作有很大关系比如术中截骨，如截太多可能安放假体后就不稳定。术中操作肌肉剥离太广泛，韧带有时候切除太广泛，对退变严重病人松解太广泛，这都是导致脱位因素。做手术当中一定要反反复复检查，各个角度检查，外旋、外展、内旋、内展，各个方向不停活动，看看关节稳定性。因为术后脱位，病人心理上承受压力比较大，大夫也同样承受比较大压力，所以关节置换手术后一定要各个方向、各个角度，反反复复检查。