朱瑾

常见耳聋有感应神经性聋、传导性聋、混合性聋。所谓混合性聋就是既有感应神经性聋又有传导性聋。耳朵的听力从外界声音经过耳廓的收集，经过外耳道后通过鼓膜的振动，通过三块听小骨的传递，传递到最后一块镫骨，其跟卵圆窗的结构相连，传入卵圆窗以后就相当于声音传入内耳，所以内耳是感应功能，外耳、中耳主要是传音功能。传导性聋可以发生在声音传导的任何一个环节，都有可能造成传导性耳聋。 如果外耳先天性畸形造成外耳道闭锁，还有如肿瘤性疾病、耵聍栓塞、炎症性的疾病造成外耳、外耳道阻塞，都可以造成传导性的耳聋。慢性中耳炎导致鼓膜穿孔，声音传导效率就会受到影响，所以鼓膜穿孔也会引起传导障碍。除此之外，耳硬化症造成镫骨底板的固定，声音也传不到里面，也会造成传导性耳聋。因此，传导性耳聋都是针对患者的具体情况进行针对性处理。

从外耳开始一直到镫骨，这一段声音传导的任何环节出现病变和障碍，都会引起传导性耳聋。预防主要是保证通道畅通，不受病变干扰和阻碍，这样就不会产生传导性耳聋。如外耳先天性畸形造成外耳道闭锁，胎儿时由于第一鳃弓的发育异常造成的畸形，婴儿出生以后会导致畸形，无法进行有效的预防。 耵聍栓塞要及时处理，以防外耳道堵塞以后造成传导性耳聋。在游泳的时候也要进行耳朵检查，以防耵聍被水泡胀。还有一些炎症性疾病也要及时早处理，避免因为肿胀以及分泌物造成传导性耳聋。另外，一些肿瘤也可以通过体检或者是拍片早期发现。此外，还是要预防外伤，有外伤以后造成听骨链的脱位会造成传导性耳聋。

耵聍腺瘤一旦发现以后还是要及早进行治疗。从病理上耵聍腺瘤没有完整包膜，没有完整的包膜就意味着瘤跟正常组织之间的界限不是很清楚。如果沿瘤边缘切很容易造成瘤体残留，残留以后结果是复发，造成不必要的麻烦。所以一般切耵聍腺瘤范围要比瘤体大，在正常组织的范围内切除。 耵聍腺瘤恶变倾向非常大，很容易恶变，一旦恶变为耵聍腺癌危害很大，变癌以后会有疼痛，有血性的液体流出。所以如果脓里伴有血性液体，一定要警惕肿瘤恶变，故耵聍腺瘤的恶变也要非常的重视。有的患者如果忽略，耵聍腺瘤长大以后会一直侵犯到面神经，造成很明显的面瘫，也会破坏其他结构造成很多的并发症。此时切除范围就更大，甚至要把很多骨性组织去除，切除以后还要进行辅助的放疗。甚至如果有远处转移进行化疗，耵聍腺癌还是早发现、早手术治疗为妙。

畸形耳从出生就能够发现，患儿耳廓的形态跟其他的正常儿童不一样，或者两个耳朵不一样，一个正常，一个畸形或者两个耳朵畸形都有。如果轻微耳廓形态跟常人有点不一样，或者比一般的小一点，都是在婴儿时采用矫治器固定，这样经过一段时间可以恢复到接近正常的形态，年龄较大后一般要通过手术进行治疗。 外耳道畸形只是影响外观，不影响功能，但一旦外耳道封闭，就等是重度传导性耳聋，这样儿童就不能听到正常声音，若两侧的耳朵都是这样，会造成由聋导致的哑。一般早期至少要做一个外耳道的成形手术，往往耳廓的畸形伴有中耳畸形，需要连中耳的畸形一起进行手术治疗，这样至少有一个耳朵能够听到声音、学说话。至于外耳的形态，可以进行整形手术，甚至仿真硅胶耳朵植在外面，也能够起到很好的美观作用。

外耳道炎用药也没有绝对的标准，用药主要是要根据病情。首先外耳道炎有分泌物，有脓性，也有浆液性分泌物，这些分泌物第一时间最好是做细菌培养跟药物敏感试验，这样有利于引导规范使用针对患者最合适的抗生素，进行针对性治疗。主要还是通过局部用药和全身结合的用药，两者配合进行比较综合的治疗。 当然如果是轻度外耳道炎，局部滴药即可，如果比较严重，肿胀很明显，分泌物非常多，可能要全身用药。还可以在局部用药里面加入激素，这样更有利于炎症的控制、肿胀消除。有的患者对激素比较敏感，病程会大大缩短，慢慢恢复。在滴耳时还是要强调，不要从冰箱里面拿出来直接滴到耳道里面，这样很容易引起眩晕，绝大多数患者都是因为从冰箱里面拿出来之后，直接滴到耳朵里造成眩晕。 有一个前庭试验，在检查眩晕疾病的时候诱发眩晕的一种手段，就是滴入20℃-25℃左右的冷水来激发患者的眩晕，看患者对平衡的反应。如果温度过低，从冰箱里面拿出来的药水直接点，就相当于在做前庭功能试验，会引起眩晕，给患者造成不必要的痛苦，有了这方面的知识以后可以避免类似情况发生。

外耳道的冲洗最常见于耵聍栓塞，很多的耵聍栓塞形成很大的团块，跟外耳道四壁接触。所以一般取耵聍时常会用耵聍钩，从耵聍跟耳道的缝隙里把耵聍取出来。如果耵聍很硬，跟外耳道紧贴，耵聍钩没法发挥优势，在这种情况下一般会用耳道冲洗的办法把耵聍冲出来。 耳道冲洗具体如下： 1、温度比较合适，温度要接近人体的温度，即37℃左右，这样不会造成眩晕，否则过冷的水低于人体7℃以上，很容易引起患者突发的阵发性眩晕，患者很难受； 2、冲洗不要往外耳道笔直往里面冲，把冲洗口对准外耳道的后上壁，这样冲洗使其形成循环式，水进去以后通过压力把里面的耵聍能够冲出来； 3、如果耵聍跟外耳道接触很紧，没有一点缝隙，可以先用耵聍水把耵聍进行软化造成一定缝隙，冲洗会比较方便地进行。 此外，鼓膜穿孔、慢性中耳炎切忌冲洗，绝对不能直接去冲洗，否则对中耳造成很大刺激，带入细菌又可以造成炎症，而且会造成眩晕、耳鸣情况出现。

外伤性耳膜穿孔也非常常见，如掏耳朵器把耳膜穿破，这些情况也是属于外伤性耳膜穿孔。一旦穿孔以后第一时间要到医院做检查，一般因为耳膜上面有弹力纤维，耳膜都会形成梭形穿孔。梭形穿孔一般情况下如果不感染，保持耳朵干燥，细菌不进入可自行恢复、愈合。年龄越小的患者愈合几率会更高，如果穿孔不是典型梭形穿孔，甚至整个鼓膜都破掉，这种情况自愈可能性就很小，一般需要进行手术进行修补。穿孔受忽视可能引起的听力下降，一定要做听力测试，检查患者当时被打时有没有耳震荡现象，甚至出现短暂的眩晕或者耳鸣很响，这种情况还是要及时用营养神经、改善循环的药，尽量使其能够尽快的恢复。

坐飞机耳膜穿孔最主要的原因是鼓膜内面和外面承受着不同的压力，有一侧压力非常大，另外一侧压力很弱，或者是原来两侧的压力基本相等，突然一侧压力加大后把鼓膜顶压破。当然有的鼓膜比较厚，不容易破，有的鼓膜很薄，如有的患者得过中耳炎，穿孔后会形成疤痕，鼓膜会特别薄，在极端的气压差情况下就会产生穿孔。 坐飞机气压会有变化，一般在高空时气压相对低，降落到地面的过程中气压逐步增大，容易产生鼓膜穿孔或者产生航空性中耳炎。鼻咽部的炎症、慢性鼻窦炎甚至鼻息肉，或者是急性上呼吸道感染，甚至于感冒都可能会造成咽鼓管堵塞。咽鼓管是中耳腔唯一跟外面相通的通道，堵塞以后中耳腔里面的空气慢慢被吸收掉，造成很明显的负压，鼓膜会内陷。里面的软组织成分会随着负压，渗透到鼓室腔，造成鼓室腔积液，所以感冒、上呼吸道感染或者鼻窦炎造成咽鼓管堵塞的情况下不要去坐飞机，这样会产生非常不好的后果。

外耳道疖肿其实是外耳道皮肤局限性炎症、化脓性炎症造成，一般还是比较常见。外耳道四周都是骨壁，外耳道有一层紧致的皮肤直接贴在骨质上，造成化脓以后疖肿压力很大，会引起患者很明显的耳朵痛。耳道的神经也是很丰富的，这种情况像疼痛，有的患者甚至很难忍受，可赶紧到医院挂急诊处理。 通常外耳道疖肿发生以后医生会根据情况进行不同的处理，如果疖肿的脓肿没有成熟，主要是抗炎治疗为主，也可以在外耳道用抗生素滴耳控制。如果脓肿已经比较大，而且皮肤已经变红、变薄，可以对疖肿进行切开引流。如果脓腔很大，还可以放小的引流条，脓腔不是很大，一般可以直接清洗以后，用全身抗生素跟局部抗生素结合进行治疗。因为疖肿后耳道里面没有黏液，所以脓会很浓，跟一般中耳炎的流脓会有所不同，这个也是它们的一个区别。 疖肿发病率还是比较高的，平时要注意预防疖肿的发生，不要用金属的、硬的东西去掏耳朵。往往是皮肤的细微创伤，细菌经过这些口子进去以后，造成耵聍腺和毛囊感染，都会造成疖肿。中耳炎如果出现反复流脓，脓液长时间的浸泡也会引起疖肿的发生。其他外耳道细微创伤的情况下，不干净的水进去，都会引起疖肿。疖肿也很容易发生在全身疾病，长期消耗性疾病，如糖尿病患者很容易发生，这些患者尤其要防范发生此疾病。

耳硬化其实是骨迷路的一种异常骨质增生，把镫骨固定在卵圆窗上面。镫骨底板固定以后，声音不能够通过镫骨的底板传入到内耳去，会造成传导性耳聋，患者表现为听力逐步下降。耳硬化用药物基本没有很明显的作用，基本上还是通过手术解决问题，轻度不建议很快直接进行手术，一般到生活受到听力下降严重影响后，才会必须进行手术的治疗。手术原来是通过内耳开窗手术，听力会得到改善，但是此手术的方法到目前已经基本上不用，可能因为远期效果的关系，现在都是用人工镫骨的手术方法，即镫骨底板上面用电钻或者是用激光打小孔。置入比小孔略微细的人工镫骨，材料有特氟龙、镍跟钛合金的材料，置入以后另外一头放在砧骨上，即第二块听骨上。也就是人工的镫骨代替第三块镫骨，这样听力传导系统又完整的搭建起来，患者又能够重新获得听力。