方浴娟

子宫是有腔壁的厚肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形状。没有怀孕时，子宫约重50-70g，长7-8cm，宽有4-5cm，厚2-3cm，容量约5mL。子宫分为子宫体以及子宫颈两部分。子宫体较宽，位于子宫上部，顶部是子宫底，宫底两侧是子宫角，子宫体分为子宫前壁及子宫后壁。子宫颈位于子宫下部，呈圆柱状。生育期间女性子宫体与子宫颈比例约为2:1。 妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。按胎盘下缘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。完全性前置胎盘也叫中央性前置胎盘，指胎盘完全覆盖宫颈内口。由于子宫下段形成、宫颈管消失、宫颈扩张等因素，胎盘边缘与宫颈内口关系常常随着孕周不同时期而改变，因此在28周之前称为胎盘前置状态。 前壁胎盘是胎盘位于子宫前壁或后壁，而不是宫颈口，属于正常位置胎盘。如子宫位于后壁、前壁或宫底部、距宫颈＞7cm，均属于正常位置胎盘。

孕妇糖尿病有两种情况，一是妊娠合并糖尿病，二是妊娠期糖尿病。可发生四种状态，即明确有糖尿病、隐性糖尿病、糖尿病前期、妊娠期糖尿病。 对于有糖尿病的孕妇来说，典型症状是三多一少，即多饮、多食、多尿和体重减轻。妊娠期间还可以出现外阴瘙痒以及外阴真菌感染，症状严重时可以出现酮症酸中毒，甚至昏迷。部分患者妊娠期糖尿病三多一少症状不明显，但是早孕时妊娠剧吐或阴道真菌感染，空腹血糖检查发现异常，或尿糖阳性。针对父母亲有糖尿病，或以前有不良生育史、本次妊娠过程中有异常者，都需要做糖耐量试验。对于高度怀疑有糖尿病的孕妇需进行糖耐量试验筛查，尽早诊断明确是否妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病。

完全性前置胎盘是指妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段，下段达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。按照胎盘下缘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。 完全性前置胎盘也叫中央性前置胎盘，是胎盘组织完全覆盖宫颈内口，由于子宫下段形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素，胎盘边缘与宫颈内口关系常随着孕周不同时期而改变。因此在妊娠28周之前称为胎盘前置状态。目前临床上以处理前最后一次检查结果确定其分类。既往如果有剖宫产或子宫颈、子宫下段子宫肌瘤剔除病史者，此次妊娠为前置胎盘，如果胎盘附着于原子宫瘢痕部位，可能发生胎盘粘连性植入，极易发生致命性大出血，称为凶险性前置胎盘。

大部分情况下死胎引产没有明显危害。引产近期并发症包括出血、软产道损伤、宫颈裂伤、阴道壁裂伤，对于有子宫手术病史者，极少数人可能出现子宫破裂，胎盘、胎膜残留，清宫导致子宫穿孔、感染、羊水栓塞。远期并发症包括宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。 胎儿死亡4周尚未排出要特别注意凝血功能，因为坏死的胎儿及胎盘组织吸收入血后消耗凝血因子，如纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×10^9/L时，先要用肝素治疗，补充纤维蛋白原，备血小板，恢复凝血功能以后，再行引产。

23周为中期妊娠，应该属于中央性前置胎盘状态，可给予期待疗法。没有阴道流血或阴道流血少时，一般情况良好，应保持外阴清洁及大便通畅，禁性生活，避免长时间行走，禁止行肛门检查以及不必要的阴道检查，在保障母儿安全前提之下，尽量延长孕周。如果阴道流血量大，甚至孕妇出现休克，为了挽救孕妇生命，应立即剖宫产终止妊娠，术前需要输血、输液纠正休克、贫血、预防感染。 妊娠14周之内为早期妊娠，14-27周+6为中期妊娠，28周以后为晚期妊娠。胎盘覆盖宫腔面积在妊娠中期约为宫腔面积的1/2，妊娠晚期为1/3或1/4。子宫下段的形成增加了子宫颈内口与胎盘边缘距离，原附着在子宫下段的胎盘可以随着宫体上移而改变为正常位置胎盘，因此在28周之前，一般称为胎盘前置状态。

羊水量按照B超诊断，羊水过多一般是指妊娠晚期，羊水量超过2000mL，按B超提示，羊水最大暗区＞8cm，或羊水指数＞25cm，诊断为羊水过多；羊水最大暗区如果＜1cm，为羊水严重过少。羊水过多危害如下： 1、胎儿可能有疾病，如胎儿有结构异常、肿瘤、神经肌肉发育不全、代谢性疾病、染色体或基因疾病； 2、胎盘脐带病变、妊娠合并糖尿病、Rh血型不合等； 3、羊水过多的主要危害是急性羊水过多，比较少见。一般发生在妊娠20-24周，羊水迅速增多。子宫在几天之内明显增大、腹压增加，从而产生一系列压迫症状，如孕妇出现腹胀、行动不便，很痛苦，甚至出现呼吸困难、发绀、不能平卧。一般慢性羊水过多比较多见，常发生在妊娠晚期，症状较轻，孕妇一般能够耐受。

停经怀孕8-9周之间叫胚胎，9周以后叫胎儿，8-9周停育之前称胚胎停育，9周以后称自然流产、死胎，即胎儿停止发育。早期妊娠也就是在14周之前，有乳房胀、颜色改变，甚至尿频等早孕反应。 在早期妊娠过程中，胎儿停育表现为早孕反应突然消失、乳房胀感消失且变的松弛、伴有阴道流血或肚子痛等。极少数或者保胎治疗的孕妇可能不出现阴道流血，但是B超可以检查出来没有胎心。 中晚期妊娠患者可感觉子宫增大、有胎动、摸到胎体。医生可以听到胎心，甚至有些孕妇自己买胎心仪也可听到胎心。如果胎儿停育，可表现为胎动消失、子宫不增大甚至缩小、听不到胎心，甚至子宫大小小于停经月份，此时需做B超以明确诊断。

正常羊水量按B超诊断，羊水最大暗区在2-8cm，或者羊水指数在5-25cm，属于正常羊水量。正常妊娠时羊水产生和吸收处于动态平衡当中。妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠38周以后，羊水约1000mL，随即羊水逐渐减少。 羊水量在妊娠早期主要来源于母体血清，经过胎盘进入羊膜腔透析液。在妊娠中期以后，主要来源于胎儿排出的尿液，使羊水渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎粪也从肺泡分泌到羊膜腔液体，每天量350mL，羊膜、脐带华通胶以及胎儿皮肤也有少量渗出。母儿之间的液体交换主要通过胎盘，每小时约3600mL交换量。羊水量的调节主要受胎儿尿液、肺泡液、羊膜、脐带、皮肤及其吞咽等因素影响。

具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇，孕产妇妊娠风险因素筛查内容如下： 1、基本情况：年龄＞35岁或＜18岁、体重指数＞25或＜18.5、身高＜145cm，或存在对生育有影响的身体残疾、生殖道畸形、Rh阴性血型等； 2、异常分娩及孕产史：如生育间隔＜18个月，或＞5年，或有剖宫产病史等； 3、不孕史或不良孕产史：早产、围产期胎儿死亡、胎儿出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病、多胎妊娠、辅助生育、子宫异常等。 高危妊娠是指孕产妇及胎儿都有较高危险性，可能导致难产以及危及母婴妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇，如胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病，构成较高危险性，从而增加围产期发病率或死亡率。凡是列入高危妊娠范畴内的孕妇，应该重点接受监护，尽量降低围产期发病率以及死亡率。

引产以后注意事项有以下几点： 1、应明确死胎原因，脐带打结、脐带脱垂，可在转经3次以后再怀孕，最好间隔半年，如果有剖宫产，间隔2周年最佳； 2、母亲有妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心血管疾病、胎盘早剥、前置胎盘、胎儿功能感染等，需要治疗原发疾病，如控制血压在一定范围，待病情稳定以后，由医生评估以后能否再次怀孕，怀孕以后要定期检查，遵照医嘱执行； 3、严重遗传性疾病，建议遗传咨询； 4、母儿血型不合，通常发生在孕妇O型血，丈夫A型、B型，或者孕妇Rh阴性，丈夫Rh阳性，尽早检查血型抗体，如果血型抗体1∶512，建议口服中药治疗，同时要检测血型抗体。 5、对于无法明确原因者，建议尸体解剖以及胎盘、脐带、胎儿解剖，以明确诊断。但大部分无法明确原因，可以继续妊娠，定期检查。