方浴娟

孕妇糖尿病有两种情况，一是妊娠合并糖尿病，二是妊娠期糖尿病。可发生四种状态，即明确有糖尿病、隐性糖尿病、糖尿病前期、妊娠期糖尿病。 对于有糖尿病的孕妇来说，典型症状是三多一少，即多饮、多食、多尿和体重减轻。妊娠期间还可以出现外阴瘙痒以及外阴真菌感染，症状严重时可以出现酮症酸中毒，甚至昏迷。部分患者妊娠期糖尿病三多一少症状不明显，但是早孕时妊娠剧吐或阴道真菌感染，空腹血糖检查发现异常，或尿糖阳性。针对父母亲有糖尿病，或以前有不良生育史、本次妊娠过程中有异常者，都需要做糖耐量试验。对于高度怀疑有糖尿病的孕妇需进行糖耐量试验筛查，尽早诊断明确是否妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病。

完全性前置胎盘是指妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段，下段达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。按照胎盘下缘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。 完全性前置胎盘也叫中央性前置胎盘，是胎盘组织完全覆盖宫颈内口，由于子宫下段形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素，胎盘边缘与宫颈内口关系常随着孕周不同时期而改变。因此在妊娠28周之前称为胎盘前置状态。目前临床上以处理前最后一次检查结果确定其分类。既往如果有剖宫产或子宫颈、子宫下段子宫肌瘤剔除病史者，此次妊娠为前置胎盘，如果胎盘附着于原子宫瘢痕部位，可能发生胎盘粘连性植入，极易发生致命性大出血，称为凶险性前置胎盘。

羊水栓塞指羊水进入母体血液循环，可引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血以及多器官功能衰竭等。羊水栓塞起病急骤，病情凶险，病死率非常高。羊水栓塞有一些诱发因素，具体如下： 1、高龄初产妇、经产妇或宫颈裂伤、分娩过程中子宫破裂、羊水过多者； 2、剖宫产是人为子宫破裂的一种方法，所以剖宫产比顺产相对羊水栓塞发生可能性要多； 3、多胎、子宫收缩过强、急产、前置胎盘、刮宫术都是羊水栓塞可能的诱发因素。 目前为止羊水栓塞的具体原因不明，可能与羊膜腔内压力高、血窦开放、胎膜破裂有关。

孕妇胆汁淤积症的检查方法主要是抽血化验。妊娠期肝内胆汁淤积症简称ICP，是妊娠中晚期特有的并发症，临床以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害是围产儿发病率和死亡率增高。最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，病情风险与病情程度相关，而且疾病有复发性，但分娩后迅速消失，部分患者服用避孕药后也会复发。 胆汁淤积主要为检测总胆汁酸，若总胆汁酸值＞10mmol/L，即可诊断。肝胆酸是总胆汁酸的中间代谢物，现在不作为诊断依据，但是可以评判治疗疗效。如治疗以后肝胆酸先下降，然后总胆汁酸下降。

子宫是有腔壁的厚肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形状。没有怀孕时，子宫约重50-70g，长7-8cm，宽有4-5cm，厚2-3cm，容量约5mL。子宫分为子宫体以及子宫颈两部分。子宫体较宽，位于子宫上部，顶部是子宫底，宫底两侧是子宫角，子宫体分为子宫前壁及子宫后壁。子宫颈位于子宫下部，呈圆柱状。生育期间女性子宫体与子宫颈比例约为2:1。 妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。按胎盘下缘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。完全性前置胎盘也叫中央性前置胎盘，指胎盘完全覆盖宫颈内口。由于子宫下段形成、宫颈管消失、宫颈扩张等因素，胎盘边缘与宫颈内口关系常常随着孕周不同时期而改变，因此在28周之前称为胎盘前置状态。 前壁胎盘是胎盘位于子宫前壁或后壁，而不是宫颈口，属于正常位置胎盘。如子宫位于后壁、前壁或宫底部、距宫颈＞7cm，均属于正常位置胎盘。

前置胎盘腹部疼痛首先要明确是宫缩痛，还是其它腹痛，因为前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产后发生，没有诱因，也没有疼痛，可反复阴道流血。妊娠晚期子宫峡部拉长，形成子宫下段，以后牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短，临产后的规律宫缩使宫颈管消失，成为软产道一部分。宫颈口扩张时，附着于子宫下段以及宫颈内口的胎盘前置部分伸展能力差，在附着位置发生错位分离，血窦可破裂出血。如果腹痛没有出血，要明确其它原因。如果有宫缩，根据阴道流血量、孕周以及产次、胎位、休克、宫口开大情况、胎儿是否成活、前置胎盘类型等综合判断。 对于妊娠＜36周而胎儿成活、一般情况比较好、阴道流血少、没有紧急分娩等情况的的孕妇可以继续观察，可以使用利托君或硫酸镁抑制子宫缩，尽量延长孕周。如果出血比较多或者妊娠＞36周，为了抢救孕妇，可以立即行剖宫产终止妊娠。

23周为中期妊娠，应该属于中央性前置胎盘状态，可给予期待疗法。没有阴道流血或阴道流血少时，一般情况良好，应保持外阴清洁及大便通畅，禁性生活，避免长时间行走，禁止行肛门检查以及不必要的阴道检查，在保障母儿安全前提之下，尽量延长孕周。如果阴道流血量大，甚至孕妇出现休克，为了挽救孕妇生命，应立即剖宫产终止妊娠，术前需要输血、输液纠正休克、贫血、预防感染。 妊娠14周之内为早期妊娠，14-27周+6为中期妊娠，28周以后为晚期妊娠。胎盘覆盖宫腔面积在妊娠中期约为宫腔面积的1/2，妊娠晚期为1/3或1/4。子宫下段的形成增加了子宫颈内口与胎盘边缘距离，原附着在子宫下段的胎盘可以随着宫体上移而改变为正常位置胎盘，因此在28周之前，一般称为胎盘前置状态。

37周前置胎盘剖宫产风险与胎盘附着面和前置胎盘类型有关。前置胎盘一般是指28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段，子宫下缘达到或覆盖宫颈内口。按照胎盘下缘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。完全性前置胎盘也叫中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 如果怀孕37周，前期没有大量或反复出血，胎盘位于子宫后壁，部分性或边缘性前置胎盘，剖宫产风险比较小。如果前期反复阴道流血已经导致孕妇贫血，胎盘位置位于前壁或完全性前置胎盘，除剖宫产风险之外，还有出血。因为前置胎盘剖宫产时，切口无法避开位于子宫前壁的胎盘，易损伤胎盘组织，出血较多。附着在子宫下段的胎盘组织不容易完全剥离，组织很薄、收缩力差，一旦剥离就会有出血，严重出血时不容易止血，甚至要切除子宫。胎盘位于子宫下段时，宫颈口阴道细菌容易上行性感染，且因为反复出血可导致产妇抵抗力下降，产褥期容易发生盆腔感染，甚至全身感染。

大部分情况下死胎引产没有明显危害。引产近期并发症包括出血、软产道损伤、宫颈裂伤、阴道壁裂伤，对于有子宫手术病史者，极少数人可能出现子宫破裂，胎盘、胎膜残留，清宫导致子宫穿孔、感染、羊水栓塞。远期并发症包括宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。 胎儿死亡4周尚未排出要特别注意凝血功能，因为坏死的胎儿及胎盘组织吸收入血后消耗凝血因子，如纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×10^9/L时，先要用肝素治疗，补充纤维蛋白原，备血小板，恢复凝血功能以后，再行引产。

怀孕20周以后，孕妇自觉胎动消失，医生检查没有胎心，要高度怀疑死胎，最终明确诊断需要B超检查，确定没有胎心搏动。B超检查是确诊死胎的金标准，一旦确诊为死胎，在完善各项检查以及家族病史以后，就要尽早终止妊娠。 引产方法包括口服米索前列醇、羊膜腔内乳酸依沙吖啶注射、缩宫素引产等，具体选择哪一种方法需要根据孕周子宫有无疤痕、宫颈条件和孕妇意愿等决定。尽量经阴道排出，28周前、有子宫手术病史者需要制定个性化的引产方案，如依沙吖啶羊膜腔注射，同时使用米非司酮软化宫颈，或者间苯三酚针；甚至使用子宫颈扩张球囊软化宫颈。孕28周以后可根据宫颈条件使用欣普贝生或子宫颈扩张球囊软化宫颈后，再行缩宫素引产。如果出现严重的胎盘早剥、妊娠期高血压疾病，可能需要剖宫产引产。