惠文鹏

胸椎管手术主要目的是胸椎管的减压，减压后能否恢复与很多因素有关系，最主要的因素可能是术前患者脊髓压迫程度。如果压迫越重，患者术后恢复的可能性就相对小，但是只要彻底减压，给脊髓提供充分的恢复空间，患者还是有很大希望恢复。神经有它本身的特殊性，神经纤维是不可再生的，很多病人在长时间的胸椎管狭窄过程中，其脊髓长时间受压迫，可能会形成不可逆的损害，所以部分症状可能不能完全恢复，但是只要进行减压手术，术后给予患者应用营养神经的药物治疗，绝大部分患者可以恢复到和正常人一样。胸椎手术风险现在可以最大程度的规避，随着现在新的微创器械的出现，医生也在逐渐尝试进行通道下的手术，可以在很小的切口下进行很大范围的减压，效果比较好，并且并发症相对更小。

胸椎管狭窄一般进展较慢，会逐渐的出现下肢的麻木、无力、行走的似踩棉花感。如果患者出现下肢瘫痪，大小便功能障碍，此时做手术效果一般差些。因为长时间的压迫，可导致胸段脊髓不可逆的损害，包括缺血坏死等，所以做完手术之后，效果可能要比没瘫痪之前手术效果要差些。但是如果不做手术，时间长了后，该疾病只会越来越重。如果做了手术，进行了广泛的神经减压，脊髓有足够的空间进行恢复，术后再配合营养神经药物，相对来说效果肯定要比不做手术好。建议患者出现下肢行走无力时，尽量不要拖很长的时间，以免出现瘫痪。出现瘫痪就说明脊髓的功能已经基本丧失，再恢复的可能性就比较小。

胸椎管狭窄在临床相对比较少见，因为胸椎有胸廓固定，相对来说比较牢固，胸椎管的狭窄主要原因有胸椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带的骨化和钙化。造成胸椎管狭窄也包含其解剖因素，胸椎管相对于颈椎和腰椎来说，它本身就比较窄，所以轻微的椎间盘突出、黄韧带肥厚，都有可能会造成椎管狭窄的症状。椎管狭窄压迫硬膜囊后，主要表现为上运动神经元损害，患者走路不稳定，有踩棉花的感觉，在查体过程中可能会出现下肢肌张力明显增高，病理反射阳性，腱反射活跃亢进。当然还有比较少见的表现，如胸腹部存在束带样的疼痛区域，包括肋弓这些位置可能出现局限性的疼痛或者麻木感觉，部分病人会出现下腹部的胀痛不适。如果出现这些情况之后，建议到医院进行就诊，做CT或者磁共振进行明确。

胸椎管狭窄术后，一般建议病人在7-10天后出院。术后住院的过程中，主要的目的如下： 1、观察患者神经恢复情况，看是否需要做进一步治疗，或者功能康复治疗。同时判断患者在几个月或者1年之后，能恢复到什么程度； 2、指导患者进行功能锻炼，因为骨科手术，特别是脊柱手术，只做减压，而术后没有进行康复训练，或者功能指导，患者术后恢复可能会不好； 3、观察患者切口的愈合情况，特别是术中有脑脊液漏，或者因为长时间的狭窄导致硬膜钙化，在术中可能会有部分特殊情况，主要观察切口愈合情况。 如果这些都没问题，一般建议患者在术后1周到10天出院回家，回家之后按照医嘱进行功能锻炼，继续应用营养神经药物治疗，一般患者会恢复的比较好。

胸椎管狭窄的发病率相对比较少，比颈椎和腰椎要少很多，但它发病之后症状一般会比较重。目前手术一般采取后路手术，个别的医院或者医生的习惯，他可能会采取前路的手术或者侧方的手术，但目前大部分医院还采取后路手术比较多。因为胸椎椎管本身比颈椎和腰椎椎管狭窄，再加上脊髓的血液供应及其解剖学的特性，它的手术风险可能要比其它的脊柱手术要高。其手术的主要风险表现在脊髓的损伤。因为胸段的脊髓非常娇嫩，几乎不可以触碰，在做手术过程中要绕开脊髓进行，它不像颈椎和腰椎，可以进行牵拉可以保护，所以它的风险相对来说要高些。但是随着现在的手术技术，以及手术器械的改进，手术的风险已经降到很小，手术效果较以前有明显的提升。

一旦患者出现神经损害的表现，比如出现下肢麻木无力，行走似踩棉花，以及胸腹部条带状的束带感、麻木、疼痛，经过CT、核磁共振证实，明确诊断后，首先考虑的是保守治疗。保守治疗时间一般是三个月到半年，保守治疗的方式首先是进行休息，其次进行药物治疗，给予营养神经及活血消肿药物治疗。医生会建议患者就诊于中医科，可给予理疗、针灸、中成药治疗。如果经过3个月到半年的时间，保守治疗仍然没有效果，则建议患者采取手术方式。现在手术常规的方式是胸椎后路手术，风险相对较小，因为手术非常成熟，现在手术器械也发展地非常快。在手术过程中，它可能还有胸椎这一段独特的风险在里边，但只要给脊髓提供足够的空间，它恢复的可能性就会比较大。如果患者始终不做手术，脊髓始终处于压迫状态，时间长了后，脊髓可能会出现不可逆的损伤，等患者以后实在承受不了，需要做手术后，反而会得不到想要的效果。

胸椎管狭窄手术后，最担心的后遗症为脊髓、神经功能恢复不良，其原因主要在于胸段脊髓有独特解剖特性，它的血液供应以及解剖结构，决定它不像颈髓、腰髓一样抗牵拉。胸髓在手术过程中，几乎是不能推动、触碰的，一旦触碰到胸髓，患者术后就会有相关表现。如果术前胸髓压迫很重，时间长后，就会出现神经不可逆的损害，导致术后患者的神经、运动恢复不是特别好。如果术中进行脊髓牵拉，则可能会导致脊髓损伤表现，出现下肢无力、麻木等表现。其他的并发症后遗症，比如切口愈合不良、感染、脑脊液漏等，这些可能在绝大部分手术过程中都可以碰到，只要做手术就可能都会面临。医生最担心的后遗症就是神经和脊髓的损伤，以及术后恢复效果不良。

胸椎管减压术后，一般会建议患者带引流管48小时。因为根据现在国家卫计委的要求，抗生素的应用是维持在48小时，所以48小时后，一般会拔掉引流管。同时也要根据引流量的多与少而定，如果引流量在24小时内低于50ml，则可以在48小时之内拔除引流管。但是胸椎管狭窄和其它的椎管狭窄有一定区别，胸椎管狭窄有好几种类型，比如后纵韧带骨化或者黄韧带肥厚钙化，它可能会和硬膜粘连，出现硬膜钙化，然后在手术过程中，可能要进行部分硬膜的切除，切除之后可能会出现脑脊液漏，影响刀口的生长。这种情况下医生可能会适当延长引流管的留置时间，包括术后应用抑制脑脊液形成的药物。当引流量比较少的时候，才考虑拔除引流管，一般时间大概在7天左右。在刀口基本愈合的情况下，才进行引流管的拔除，这样拔除之后，既不会影响刀口愈合、神经功能，也不会影响引流管的愈合。

在门诊有很多病人会咨询医生关于脖子后边有突出骨头的问题，实际上完全不用惊慌，因为摸到的只是骨头，椎间盘肯定摸不到，所以颈部骨头突出和椎间盘突出是两码事。正常人只要在低头的时候，肯定会摸到一个隆起的骨头，该骨头是颈7的棘突；如果能摸到两个，可能就是颈7和胸1的棘突。如果只有骨头突出而没有疼痛，没有任何不适，则可以理解成这是正常的事情，可以定期随访观察。如果有疼痛、下肢麻木、胳膊疼痛、麻木无力等症状，那可能需要做进一步检查，比如CT、磁共振等。颈椎的椎间盘突出常见的类型有三种，脊髓型、神经根型、混合型，混合型就是神经根型和脊髓型混合在一起。当然还有一些比较少见的类型，比如椎动脉型、食管型、交感神经型。外科比较关注的是脊髓型和神经根型的表现。脊髓型的主要表现为上运动神经元的损伤，主要在病人身上的表现是下肢肌张力增高，走路像踩棉花的感觉，胸腹部的束带感，以及下肢行走无力，时间长了之后会觉得酸软，以及查体就会出现病理反射，出现腱反射的活跃。神经根型主要表现为上肢症状，比如上肢局部疼痛、麻木，疼痛比较剧烈，严重的时候可能会影响到患者的睡眠。

如果经过检查，包括X线、CT、磁共振证实有椎间盘突出，首先采取的是保守治疗，包括休息和药物治疗，如营养神经的药物、脱水的药物、消肿的药物，另外还可以进行理疗，即结合中药或者针灸治疗。经过3-6个月的保守治疗之后，如果症状缓解，可以继续保守治疗。如果经过保守治疗无效，影响到患者的正常生活、工作，并且查体之后明确椎间盘突出造成了神经压迫，则可以采取手术治疗。手术方式有很多种，有单纯的前路手术，也有后路手术，手术选择是根据患者的压迫的位置而定，如果压迫来自前方，建议采取前方手术，如果压迫来自后方，建议采取后方手术，个别患者存在前后同时压迫的情况，就需要进行前后联合的手术。现在手术的并发症相对非常少，手术技术非常成熟，所以手术效果相对非常好。