徐恩五

临床上肺癌小于3cm，肺肿物称为肺结节，肿物小于1cm称为肺小结节。肺小结绝大多数没有症状，除非结节位置较特殊，如果侵犯气管可能引起咳嗽，如果靠外周发病，侵犯胸膜、胸壁，可能导致胸痛或有胸水，但一般1cm结节，并不会有很明显症状。 绝大多数是在体检或做其它检查时偶然发现，人群中发现小结节比例实际较高。尤其通过CT检查，大概有35%病人会发现小结节，小结节并不一定代表是肺癌，也可能是良性结构或是正常身体结构。

左下肺小结节是否需手术，要根据结节大小、小结节影像特征决定。如果小结节小于5mm以下，一般不建议手术。对于5mm以上的结节，要根据结节影像学表现，如果是混合密度结节，恶性可能性较大，手术相对会激进一点。另外，有些小结节在肺边缘，称为外周型，外周型小结节是外科优势部位，过去开放手术，对患者创伤很大，往往通过穿刺明确良恶性后再进行手术。 现在微创切口只需1-2cm，可把小结节所在肺局部切下，术中送冰冻，如果是良性，可能手术结束，如果属于恶性，要按肺癌进行根治手术。

肺叶切除后干咳要首先判断干咳的原因，排除肿瘤复发原因，如果没有肿瘤复发迹象，单纯干咳也要区分，有些是因手术过程中插管或对气管刺激导致咳嗽，还有因术中闭合气管用缝线或钛钉导致干咳。 另外肺叶切除后，残余肺叶进行移位，对气管导致牵拉引起干咳，往往上肺切除患者干咳较多。干咳随时间推移症状可能减轻，主要以对症治疗为主，部分患者需应用非甾体类消炎药，甚至少剂量激素减轻症状。

手术时间主要根据病灶情况、术式选择、医生经验和技术，还有患者胸腔内情况不同而有差别，并没有固定时间。简单肺癌手术在几十分钟到两小时，复杂手术需要更多时间，需具体情况具体分析。 胸腔粘连患者手术时间长，肺门侵犯，中央型肺癌手术时间长，袖状手术时间也会较长，因为小结节越来越多。手术不仅是常规肺叶切除，要做到精细肺段切除，就是在肺叶里通过解剖，分成相对独立几段。对于小结节，有时并不需切除完整肺叶，只需切除相应的一个或几个肺段。对于肺段切除，解剖和分离相对更精细，手术时间会适当延长。

肺癌压迫气管要根据压迫具体位置、压迫程度、肺癌是否侵犯到气管和能否做到完全性切除，要具体做影像检查，才可决定相应治疗策略。如果肿瘤能完整切除，压迫气管并不是手术绝对禁忌症，有些可直接手术，有些需做袖状切除，也就是将中间受侵犯气管切除，将其余气管进行吻合。 有些不能直接手术就需做辅助治疗，术前进行化疗或放疗，再评估手术可能性。部分局部晚期患者，可能无法直接手术，就要直接选择化疗或根治性放疗、化疗。

对于实性结节只是影像学描述，并不是疾病诊断，影像学单纯实性结节，并没有办法完整判断良恶性。对于结节性质金标准，实际是病理，一般实性结节＞1cm以上，往往恶性可能性相对高，但如果在病灶中出现钙化成分，实性结节良性可能性较大，尤其是结核，往往容易出现钙化成分。 如果亚厘米实性病灶，也就是实性结节不到1cm，良性比例较高，大概60%属于良性。有些人正常结构，比如淋巴结，在影像学往往表现为亚厘米实性结节。

单纯肺结节是影像学概念，是影像学客观存在，有可能是病灶，有可能是人体正常结构，病灶有可能是良性，比如炎性假瘤、结核，或者恶性肺癌，肺癌不同阶段比如癌前病变到晚期肺癌，可能在影像学有不同表现，都需结合结节大小、密度、形态、位置、影像特征等综合进行判断。 至于病因，良性的如果是结核，就是结核杆菌引起，如果是炎性假瘤，可能是慢性炎症、瘢痕导致，如果是恶性肿瘤，病因更加复杂，目前考虑肺癌与吸烟有关，也有遗传易感性、环境因素等。