徐心

现在80%以上胆管结石都采用腹腔镜微创手术，不仅腹壁切口小、切口少，而且患者痊愈快、预后好。既往的开腹手术要用手分离胆道周围，积血、积液、滑石粉等可能导致污染，引起肠、胃、十二指肠粘在肝门，还需要再一次手术，腹腔镜手术可以避免这种情况。 进行开腹的胆道镜手术时，经常要用手或者器械引导胆道镜进入胆管，对于局部的抓挠、撕裂比较严重。而腹腔镜手术可以通过很小的范围进行精确的操作，可以将局部损伤降到最低。

无论是胆囊结石还是肝胆管结石，一般都需要到普通外科就诊。但是，有些医院分科比较细，分成肝胆外科、胃肠外科、腺体外科等。因此，患者也可以就诊于肝胆外科。 很多患者其实不用做手术，消化内科也可以处理胆囊结石和胆总管结石，通过吃药打针就可以治疗，平时注意随诊即可。因此，如果没有严重问题，可以在内科就诊，但是需要手术的时候考虑到肝胆外科或者普通外科就诊。

大量研究显示，腹腔镜手术与开腹手术相比，其在腹部外科手术，即胃肠道外科、肝胆外科手术方面没有明显缺点。腹腔镜手术可以达到开腹手术的效果，在肿瘤根治程度、病灶清除率等方面都可达到同等水平。 腹腔镜手术的好处显而易见，主要是微创、术后恢复快等。但由于开腹手术切口比较大，手术时以人手为基础，所以腹腔镜手术不如开腹手术操作灵活。

多数肝内胆管结石手术不用切肝。如果结石局限在肝门胆管或者某一肝段、肝叶胆管中，经肝门胆管切开以后，使用胆道镜进入扩张的胆管，把结石取出，可以保住正常肝组织。因为切肝本身有手术创伤，而且患者肝组织缺失对预后有影响，因此此时尽量避免切除肝脏。 但是，有些结石在很深的肝实质内，或者局限在比较大的肝段或者肝叶胆管，肝脏有明显萎缩，此时需要切除部分肝组织，才能将胆管显露出来，将结石取出。

肝脏内结石大多不会引起肝内胆管或者肝外胆道的梗阻情况，患者注意随诊即可。患者可0.5-1年做一次B超检查，定期通过B超甚至CT、核磁共振检查明确结石有没有增大、结石范围有没有改变、肝脏体积有没有改变。 如果局限在肝脏左叶某个段的结石以前是1cm，胆管没有明显扩张、肝脏没有明显萎缩，第二年B超、CT检查时发现肝脏萎缩、胆管呈串珠样改变，此时即便患者没有明显症状，也可能引起局部肝脏纤维化或者肝组织萎缩，形成胆汁硬化性胆管炎或者胆汁性肝硬化，需要进行手术干预。

B超是检查胆管结石非常好的办法，既无创又简单，很多便携式B超机不但分辨率很高，还可以在病房和手术室使用。但是对于胆总管下段有气体、骨头遮挡的地方，通过B超观察胆管结石比较困难，建议做其它检查，比如CT、核磁共振。 如果核磁共振检查也特别困难，可做ERCP检查，经内镜向胆管打造影剂，使胆管显影更加清楚。如果胆管里有结石，会出现充盈缺损，局部看到造影剂不连续，此时提示可能是胆管结石。

胆管主要分为三个段，即肝门部胆管、肝总管、胆总管。胆总管也可以分为三个段，即十二指肠上段、十二指肠后段和胰腺段，因为有十二指肠在前方遮挡，所以B超检查有时候看不到这部分胆管。 当十二指肠后段胆管或者胰腺段胆管比较深在时，与十二指肠侧壁也难以分清界限。此处胆管结石特点是倾向于混合性或者胆色素性结石，可能是一团软组织，导致B超检查时看不清结构。所以，通过B超看胆总管下段结石有时候会显示不清，此时医生会报告因为肠气干扰，胆总管下段见絮状物，需要进一步做核磁共振检查。

无论是正常脾还是病理脾脏，切除以后三系细胞都会升高，包括血小板。因为脾脏本身是破坏血细胞的场所，正常血细胞衰老、破损时，都会在脾脏被破坏，如果脾脏被切除，衰老损伤的血细胞就会留在血液里，由于血细胞破坏减少，所以其总量就会增加。但是，一般脾脏手术后三系细胞在7-10天可以基本恢复正常。因为骨髓造血会根据外周血的三系细胞水平进行调整，会把造血速度、造血量减低，达到正常水平。 个别患者的三系细胞会在7-10天以后还继续升高，这个时候就需要干预，因为血小板升高的时候血管里凝血速度会增加，容易形成广泛的血栓，脑、心形成血栓会引起严重的后果。

阑尾炎手术是普外科常规手术，但是因为腹腔镜器械和视野问题，所以有些地方和开腹手术不同，如切口选择、显露阑尾顺序方面，主要步骤如下： 1、在腹壁建立切口，通常是在下腹部比较隐蔽的地方先建立切口，把腹腔镜镜头和腹腔镜操作器械导入腹腔； 2、把阑尾提起来，看回盲部、末端回肠有没有其他病变。术中确认是阑尾炎之后分离阑尾系膜，如果阑尾系膜有明显粘连，甚至阑尾有广泛化脓甚至坏疽，需要进行逆行或者顺行的阑尾分离。如果阑尾根部正常，可进行钳夹； 3、阑尾动脉需要单独用生物夹或者钛夹进行钳夹，夹闭之后离断阑尾。再次检查阑尾的根部，有些患者阑尾根部很粗，发生水肿，可能需要进行荷包缝合； 4、将腹壁切口稍微扩大，将阑尾取出。

大部分肝胆管结石都比较小，0.6cm以下的结石可以自行排出，没有必要手术干预，患者病情通常不严重。但是，如果肝胆管结石＞1cm，甚至更大的结石，或者患者病情比较严重，就有可能需要及时手术干预。 如果患者是成石性体质，其胆汁比较黏稠，就容易形成结石，就像妊娠期女性一样，容易出现胆汁黏稠，进而形成肝胆管结石。另外，肝胆管结石的形成和居住地、生活习惯也有关系。