张震生

壶腹周围癌，在过去的岁月当中，可能真的是不治之症。壶腹部位说起来很简单，胆总管末端和胰管末端汇合成叫做肝胰壶腹，壶腹这个管道最后把胰液和胆汁通过十二指肠的乳头排到肠道。壶腹周围癌顾名思义，就是壶腹周围形成了恶性肿瘤，不包括胰腺癌，部位比较特殊，胰腺被十二指肠像C字状包绕，是一个整体。过去并没有好的手术切除办法，大概在1940年有一个外科学家叫做Whipple，发明了一种术式叫做胰十二指肠切除术，现在称为Whipple手术。 手术方法，切除很多脏器，切除胆囊、胆总管、胰头、远端胃、整个十二指肠以及空肠上段，同时进行三个消化道重建，胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。随着近期手术发展，胰肠吻合有很多方式，手术设计得非常巧妙，但是由于进行多脏器切除以及三个消化道重建，也是比较大的手术。现在重要的发展就是通过腹腔镜来做手术，通过微创的手段进行腹腔镜胰十二肠切除。

壶腹周围癌术后的患者恢复期较慢，通常需2周甚至更长时间。壶腹周围癌是肝胆外科最大的手术，手术操作非常复杂，临床不管是开刀手术还是腹腔镜手术都要完成标准的术式，需要切除整个胃窦、十二指肠以及空肠上段，切除胆囊、胆总管以及整个胰头，然后再进行三个消化道重建。 相对于其它疾病恢复的比较慢，人体要适应新的消化道结构，手术的并发症也是科里边并发症相对最高，有一定的胰瘘、胆瘘或者胃瘫等常见并发症的发生率。发生并发症，整个病程的恢复会延长。

壶腹周围癌作为肝胆外科最大的手术，术后非常担心出现并发症，比较常见胆瘘、胰瘘、腹腔出血或者消化道出血的并发症，术后护理以及术后病情观察显得尤为重要。会给病人放置腹腔引流管、放置胃管，常规要对生命体征进行观察，也会进行心电监护。 护理方面对生命体征的变化要及时观察、及时判断、及时汇报，术后护理要注意每个引流管是否通畅，保护好引流管，不要不小心拔掉。注意各个引流管的引流量以及引流液，都要进行清楚明白的记录，以便于临床医生可以做出有效的判断。病人有消化道重建，护理方面也要鼓励病人尽早活动，恢复消化道蠕动的功能。

壶腹周围癌与胰头癌也是肝胆外科比较常见以及比较严重的疾病。壶腹周围癌和胰头癌的区别，首先从部位上不同，也就是来源不同。胰头癌来源于胰腺，胰头癌的恶性度非常高。壶腹周围癌来源于胆总管下段，以及壶腹、十二指肠乳头或者十二指肠降部，这个区域的肿瘤统称为壶腹周围癌，和胰头癌来源不同、恶性度不同，治疗效果也有很大的区别。 胰头癌的治疗效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指肠切除术，但是五年生存率非常低，各家文献报道不一样，一般来讲五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壶腹周围癌，如果经过根治性的手术切除，通常能够获得比较好的疗效，五年生存率大概有40%。

胰腺囊腺瘤是良性肿瘤，浆液性囊腺瘤经过手术切除可以获得彻底治愈，黏液性囊腺瘤有一定的恶变倾向，手术后要根据病理状况。胰腺囊腺瘤经过手术治疗可以取得良好的效果，尤其是黏液性囊腺瘤还没有恶变，如果进行手术切除，往往会获得较彻底的效果，可以达到临床治愈。 任何手术，不管是恶性肿瘤或者良性肿瘤，术后进行适当随访都有必要。有一些囊腺瘤不只是单发，可能有一个明显的病灶，把它切掉了，原来的隐性病灶或小的病灶又长出来，进行定期随诊。胰腺囊腺瘤进行手术治疗，彻底治愈可以做到。胰腺手术相对于其它器官有它的特殊性，胰腺手术风险在于术后会发生胰瘘，手术方式一定要进行恰当的规划。

胰腺囊腺瘤分为两种，浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。浆液性囊腺如果明确诊断不会恶变，就是良性肿瘤，良性肿瘤切掉不会复发。黏液性囊腺瘤有一定的恶变倾向，临床上确诊黏液性囊腺瘤或者高度怀疑是黏液性囊腺瘤，都建议积极的手术，因为有恶变的倾向，也有可能一部分病人在手术的时候已经发生了恶变，尽管做了手术切除，依然有复发的风险。 也不除外有一些病人囊腺瘤可能多发，临床上只是看到比较大的肿瘤，可能有一些小的病灶没能发现，在日后随访过程当中小的病灶又长大，也可以再次进行手术治疗。

胰腺囊腺瘤并没有一个有效的药物治疗，唯一的治疗方法就是手术切除。并不是所有的胰腺囊腺瘤都有必要切除，有一些病人囊腺瘤体积比较小，从临床上就可以判断是浆液性囊腺瘤，而且经过了一段时间的观察，肿瘤的大小非常稳定，可以先不考虑手术，做临床定期随诊。 进入手术适应症的病人，胰腺肿瘤大于6厘米，或者有黏液性囊腺瘤影像学的表现，进行手术治疗，根据肿瘤位置的不同，手术方式会有所不同。如果肿瘤位于胰腺表面，非常表浅，可以做囊腺瘤局部摘除。如果肿瘤位于胰腺体尾部，肿瘤又比较大，要做胰腺的胰体尾切除。病人肿瘤位于胰头，可能要做更大的手术，胰十二指肠切除术。

胰腺囊腺瘤的病因不是特别清楚，很多疾病的病因都没有更加直接的因果关系。胰腺囊腺瘤并不是特别常见的疾病，在胰腺肿瘤里面占的比例非常低，大概只占0.6%，很多人没有任何特异性的症状，尤其当囊腺瘤体积比较小的时候。 很多人会发现这个疾病是因为体检的普及，体检必检的项目是上腹部彩超，很多人在做彩超的时候就会发现胰腺的囊性占位，进一步做CT或者核磁检查，诊断胰腺囊性占位，有的人考虑是胰腺囊腺瘤。

壶腹周围癌作为肝胆外科最大的手术，也就是胰十二指肠切除术，操作非常大，要切除若干脏器以及三个消化道重建，胆肠吻合、胰肠吻合和胃肠吻合。手术当中还涉及血管，比如GDA，对胃十二指肠动脉进行切断，肠系膜上静脉差不多要全程裸露，还要进行淋巴结清扫，很多血管包括下腔静脉、甚至腹主动脉都显露出来。这么大的创面以及涉及到很多的血管，会带来出血的风险，包括几个消化道重建也都会有出血的可能。 有的人可能会表现成消化道出血，胃管引流出血液一样的液体，病人排出血便或者黑便，也可以表现为腹腔出血，临床发现引流管流出鲜红或者暗红色血液，要及时处理。首先要明确出血的原因，如果消化道可以考虑做内镜明确诊断，如果发现出血的部位也可以进行治疗，腹腔出血可以介入血管栓塞或者再次手术探查。

壶腹周围癌晚期临床表现有病人越来越黄，会产生相应的症状，尿液颜色会变得越来越深，有的像酱油一样，由于胆汁没能够排到肠道，病人的粪便颜色就会变浅，有的时候会出现特异性，称为陶土色大便。晚期的病人会出现肝脏转移或者淋巴转移，转移根据部位不同也会有相应的临床表现。 壶腹周围癌就是胆总管下段，包括壶腹、十二指肠乳头、十二指肠降部生长了一个肿瘤，随着肿瘤的生长，最终会把胆总管的开口和出路给堵住，临床上可以形成表现叫做梗阻性黄疸。肝脏分泌胆汁要通过胆总管然后排到十二指肠，通过十二指肠降部的乳头排到肠腔帮助消化的重要功能，这个部位生肿瘤之后胆汁就排不下去了，很多病人开始出现临床特异性的症状就是黄疸，而且黄疸进行性加重，病人越来越黄。