张晓园

临床中腹泻而又鲜血便，应非常注意，痔疮便血的患者往往有便秘的产生，既不便秘又腹泻而且出现便血，依情况而定。如果伴随症状，比方说腹痛、发热，考虑是不是有感染性肠炎，需要做便常规、便培养，尤其是肠镜检查是非常有必要的，有助于鉴别诊断。如果腹泻便血有黏液，考虑是不是溃疡性结肠炎、克罗恩病的临床表现。病人伴有腹泻、鲜血便，甚至还有腹部胀满、疼痛的表现，尤其是年龄大、超过60岁的老年人，考虑是不是结肠癌、直肠癌，需要进行肠镜检查来确诊。如果是溃疡性结肠炎，会有炎症性肠病的诊疗方案，需要进行用药干预。如果是肿瘤、结肠癌，升结肠、降结肠、横结肠、直肠肿瘤，首选手术切除配合术后化疗，不同情况不同的处理方法。

十二指肠急性穿孔，目前在临床上已经十分少见，发生十二指肠球部溃疡穿孔，患者会有腹痛、压痛、反跳痛体征，甚至会有板状腹，要及时去医院就诊。球部溃疡穿孔首选手术，可以进行内镜修补，但是需要禁食，在镜下下营养管，后期涉及到护理。病人通过营养管鼻饲流食，医院开具营养液维持基本生命体征，家属可以炖鸡汤、排骨汤、高蛋白食物通过营养管进行鼻饲增强患者抵抗力。下营养管患者的护理要注意，营养管下到小肠以后隔4个小时用温开水进行1次冲管，以免营养管有堵塞。穿孔的病人到了后期，如果护理和医疗配合恰当会在6-8周临床愈合，预后良好。

十二指肠溃疡，一般前壁侧溃疡多见，日常食物主要以保护胃黏膜的食补多见。常吃的山药，可以熬粥或者蒸着吃。白及属于药食同源的食品，白及里面的白及胶可以在十二指肠溃疡表面形成保护膜，可以将白及作为治疗十二指肠溃疡的食疗口服食物。 牛奶里面的蛋白质成分可以在胃窦部、球部形成蛋白质沉淀，从而对胃黏膜起到保护作用。老百姓常喝的粥，小米粥、养生粥，基本上都是用小米来熬制的，经常摄入粥类食品也会对胃黏膜屏障作用起到加强和稳固的效果。 球部溃疡多发，幽门螺是影响因素，可以经常用蒲公英、黄芩、黄连泡水喝，都是起到杀灭幽门螺、抑制幽门螺杆菌生长的食疗方法。

十二指肠球部溃疡的诱因如下： 1、幽门螺杆菌：为最主要的诱因，幽门螺杆菌被世界卫生组织定义为1类的1级致癌物，幽门螺杆菌的感染在中国人当中发病率很高，大概有70%-80%的国人感染幽门螺杆菌，幽门螺杆菌引发十二指肠球部溃疡要积极根治幽门螺杆菌； 2、胃酸与胃蛋白酶的侵袭作用：以前称为无酸无溃疡，饮食不规律或摄入辛辣刺激食物导致胃酸、胃蛋白酶分泌的改变进而导致球部溃疡，都要进行抑酸保护胃黏膜治疗； 3、非甾体类药物的摄入：部分老年人因为心脑血管疾病摄入阿司匹林，骨关节痛摄入双氯芬酸钠商品名叫戴芬，非甾体类药物长期摄入会导致胃溃疡、球部溃疡反复发作。非甾体类药物通过抑制前列腺素合成起到作用，但是前列腺素E恰恰是胃黏膜保护屏障最重要的组成成分，长期摄入非甾体类药物会导致胃黏膜屏障减弱，相对而言胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用就增强了，这也是好多老年人消化不良、消化性溃疡，甚至消化道出血穿孔的最主要发生的原因； 4、胃十二指肠蠕动异常、应激反应等，都是球部溃疡的诱因。

十二指肠溃疡在中医上归于胃痛的范畴，中医讲胃痛要通过辨证论治进行用药，不同证型用不同的药物，临床上常见的柴胡疏肝散、左金丸、香砂养胃丸、黄芪建中丸，都是针对不同证型。具体如下： 1、柴胡疏肝散：主要针对肝胃不和、肝气犯胃的证型，患者常出现胃脘部疼痛跟情绪有关系，情志不畅或者生气就会胃脘部疼痛症状加重，两胁肋下胀满或者咽部不适的病人也适合吃柴胡疏肝散； 2、左金丸：如果时间久了肝气犯胃容易导致肝胃郁热，肝火犯胃是中医上左金丸的佐证，病人会出现中医讲上火的症状，舌头舌红、苔黄腻、脉弦滑，有的会伴有大便干燥，适合左金丸治疗； 3、香砂养胃丸：针对脾虚气滞的人群，脾虚气滞的症状比如饭后胃痛，还伴有胃胀、饮食不消化，有的患者会出现泄泻、腹泻、四肢乏力的症状，还会表现为进食以后出现头晕，都是脾虚气滞的临床表现，适合用香砂养胃丸； 4、黄芪建中丸：患者表现为脾胃虚寒的临床症状，有的会胃脘部怕凉、怕冷，爱吃热的食物或者饮用热水，还会伴有四肢发冷、怕寒、腹泻的症状，适合用黄芪建中丸。 无论哪一种证型都需要进行辨证论治，最好能来脾胃专科就诊。

十二指肠球部溃疡，指南里推荐口服规律用药4-6周就可以痊愈，最差也超不过8周基本上可以治愈。有些球部溃疡属于难治性，或者十二指肠球部溃疡伴有并发症，比如出血、穿孔、幽门梗阻，不同情况或者不同人群需要因人而异，但是大部分都是在6周以内就可以临床治愈。口服药物需要注意事项如下： 1、足量：医生给的剂量一定不能减量； 2、足疗程：不能症状缓解、不发生疼痛、不腹胀就将药物剂量减少、减少疗程，会延缓愈合周期。如果十二指肠球部溃疡按疗程按规律用药1个月、6周足疗程治疗还是没有缓解症状，需要到医院进行复诊，咨询是球部溃疡导致的疼痛还是十二指肠周边脏器病变导致的疼痛。

十二指肠球部溃疡疼痛的缓解，最主要是通过临床用药，球部溃疡分为有幽门螺杆菌感染的患者、没有幽门螺杆菌感染的患者。有幽门螺杆菌感染的患者先对幽门螺杆菌进行清除，应用标准胃四联，目前常用雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素、胶体果胶铋进行规范的2周用药，一般情况下对95%以上的幽门螺杆菌感染的球部溃疡患者都会有清楚的疗效。 没有幽门螺杆菌感染但是球部溃疡发作，可以通过抑制胃酸、抑制胆汁反流进行病因清除，抑酸药常用的有奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑，抑制胆汁反流的最常用的铝碳酸镁片。球部溃疡患者还可以口服胃黏膜保护剂，常用的胶体果胶铋、索法酮干混悬剂、麦滋林、瑞巴派特，胃黏膜保护剂的摄入对球部溃疡疼痛的缓解也很有帮助。

十二指肠球部溃疡规律治疗费用不是很高，幽门螺杆菌感染的患者主要的费用产生在清除幽门螺杆菌的药物上，幽门螺一般用4联，1种PPI加2种抗生素还有1种保护胃黏膜的铋剂。如果规律口服2周费用都很便宜，大概在1000元以下即可。如果球部溃疡发生并发症，球部溃疡出血、球部溃疡梗阻、球部溃疡穿孔，都需要住院进行治疗，住院以后相关检查包括镜下治疗或者外科治疗，球部溃疡发生梗阻需要探条扩张或者支架植入，费用一般都在10000-30000元之间。后期如果球部溃疡恢复的不好，或者球部溃疡出血的患者还需要输血，输血的费用基本上每次400元左右。

十二指肠球部溃疡最常见的并发症为出血、穿孔、幽门梗阻，具体如下： 1、出血：为最多见的十二指肠球部溃疡并发症，好多病人临床上都是因为十二指肠并发症来就诊的，出现贫血、黑便、乏力、头晕，有的时候是慢性失血，但失血量比较大。出血量在5ml左右，大便隐血试验就会是阳性，出血量在50ml左右的，就会发现肉眼黑便。随着出血量加大，如果短时间内出血量＞400ml-500ml，病人就会出现呕血。如果进一步球部溃疡出血更严重，短时间内发生1000ml以上的大出血，病人就会出现除了吐血、黑便以外，还会出现心率增快、血压下降、出汗、面色苍白等周围循环衰竭的表现； 2、幽门梗阻：一部分病人由于十二指肠球部溃疡反复发作、每年发作，持续3、5年之后就会发生器质性幽门梗阻，病人往往以恶心、呕吐、不能消化，呕吐食物是隔夜宿食，一部分病人能听到胃脘部振水声而就诊。一部分病人可以通过正规治疗，根除幽门螺杆菌、抑酸、保护胃黏膜进行根治，但是有一部分患者需要通过内镜甚至外科手术来治疗； 3、最重的穿孔，需要外科手术进行治疗。

十二指肠球部溃疡的特征，局限性、规律性、季节性。局限性球部溃疡，发生的位置在上腹部剑突下最多见。规律性典型的球部溃疡一般都是空腹痛，随着进餐会缓解，到下一顿吃饭之前又会发生疼痛，进食以后又缓解，有的病人出现夜间胃脘部疼痛。好多球部溃疡都有季节性，每年秋冬交界处都会发生胃脘部疼痛，吃抑酸药、保护胃黏膜的药物好多都能自行缓解，但是到了下一年又会复发，这部分病人往往是治疗不彻底，或者有幽门螺杆菌感染没有进行根除，导致球部溃疡反复发作。 部分球部溃疡会发生并发症，最常见的球部溃疡并发症就是消化道出血，病人表现为贫血、黑便前来就诊。有的病人长期反复发作球部溃疡还会发生幽门梗阻，出现呕吐宿食的临床表现。最严重的球部溃疡并发症是球部溃疡穿孔，出现腹膜刺激征、压痛、反跳痛、反胀腹，临床上穿孔的病人也经常见到。