张功逸

卵巢癌晚期即使不痛，也是比较严重的状态。因为卵巢癌晚期的症状多数与疼痛无关，这是由卵巢癌的生物学特点所决定。卵巢癌最常见的转移方式，是盆腹腔广泛的种植转移，所产生的症状和合并症，大多与其盆腹腔广泛种植转移产生的压迫症状有关系。如果出现远处转移，对重要器官产生侵犯，也会产生相应的症状。卵巢癌晚期常见的症状，是由于腹腔内有大量的种植肿瘤以及腹水，所产生的腹胀、食欲减少、进食困难等症状。如果同时合并有胸腔积液，患者有可能会出现憋气、胸闷、无法平卧等症状。而且盆腹腔的肿瘤，通常会产生侵犯、压迫肠道，导致患者出现完全或者不完全性肠梗阻，可能会出现大便习惯改变、排便困难，甚至有可能出现大便带血，停止从肛门排气、排便等完全性肠梗阻的症状。患者可能会出现腹部的胀痛不适。如果患者还出现腹膜后淋巴结转移，转移的淋巴结有可能会压迫，或者侵犯椎旁的神经丛，有可能会相应的出现腰背部疼痛。如果下肢的淋巴回流也受到影响，有可能会出现下肢的胀痛不适。部分晚期的卵巢癌患者，还有可能会出现骨转移，有可能会出现相应转移部位的疼痛，骨转移的疼痛程度相应要比之前的疼痛剧烈。总之，卵巢癌晚期的疼痛程度，与疾病的严重程度并无必然联系，不能因为没有疼痛的症状就不加以重视。

卵巢癌手术后三年出现复发，这种情况比较乐观。通过积极的治疗有机会能够获得长期生存，因此患者不要因此而过于沮丧，一定要配合好医生进行治疗。通常认为，如果患者在化疗结束一年，甚至更长时间复发，这是一种敏感性的复发。也就是复发病灶通常对后续治疗比较敏感，预后通常会比较好，生存时间也相对比较长。目前患者是卵巢癌手术后三年出现复发，获得有效治愈的机会更大。复发以后如果病灶相对孤立，有机会进行手术彻底切除，手术以后再进行规范的化疗，因为患者既往的化疗比较有效，所以可以选择原来的方案进一步化疗。在化疗之后，如果原来没有接受过靶向药物治疗，还可以进行最优化的靶向药物治疗，通过这些治疗，患者有机会获得长期生存。当然患者复发的病情千差万别，而且新型靶向药物的广泛应用，也会改变疾病的自然病程。因此复发之后是否可以获得长期生存，需要监测复发之后的病变范围，以及病变对治疗的反应情况进行决定。如果患者经过评估无法进行手术治疗，也并不是一件很危险的事情。

腹胀、纳差、进食困难、吃不下饭，是卵巢癌晚期最常见的症状，和能活多久并没有直接的必然联系。如果吃不下饭等症状出现在标准治疗之前，包括手术、化疗、靶向药物等治疗措施开始之前。通过积极的正规治疗，包括如果患者没有机会直接做手术，可以在术前进行新辅助化疗，或者有机会直接做手术，可以直接进行手术治疗。术后进行标准的化疗，在化疗之后再进行靶向药物的维持治疗，60%-70%以上的患者，疾病以及症状可以得到控制和缓解。也就意味着10个人里面有4个左右的患者，疾病和症状可以得到控制和缓解。甚至有一部分患者，还可以获得长期的生存。如果吃不下饭等症状是出现在标准治疗结束以后半年以上，这部分患者属于化疗敏感型的复发。也就意味着一半以上的患者，通过积极治疗有机会能够获得再次缓解。但是如果患者在症状出现之后不进行积极的治疗，或者在反复治疗、肿瘤耐药之后，再出现腹胀、进食困难或者吃不下饭等症状，预后不太乐观。后续的治疗可能没有效果，预期的生存可能只有几个月的时间。

卵巢癌的一线治疗，是涵盖手术、化疗、靶向治疗等多种治疗方式的多学科综合治疗。对于经过评估，能够耐手术，并且手术有可能达到满意减瘤的患者，首选手术治疗。但是对于一般状态、无法耐受手术，或者术前评估无法达到满意减瘤的患者，应该先进行新辅助化疗，控制肿瘤之后再争取手术的机会。手术的目的是最大程度地减轻肿瘤负荷。手术的范围包括要切除子宫、双侧卵巢、输卵管、大网膜等。有时为达到满意减瘤的效果，还需要切除部分的肝脏、肠管、脾脏，甚至部分膈肌。在手术完成之后，应该尽早及时的开始，以紫杉醇联合卡铂方案为主的标准化化疗。对于高危型的患者，可能需要增加贝伐珠单抗这种抗血管生成的靶向药物。在化疗结束之后，要根据基因检测状态，以及肿瘤期别、手术的彻底程度、患者复发的风险，进行最优化的靶向药物维持治疗。主要的维持治疗药物，包括贝伐珠单抗、PARP酶抑制剂，比如甲苯磺酸尼拉帕利胶囊等药物进行维持治疗。在经过积极有效的一线治疗之后，患者有机会能够获得长期生存。

卵巢癌手术后出现盆腔结节，有可能正常，也有可能不太正常。患者需要到医院就诊，由医生来进行判断：1、正常：卵巢癌术后的盆腔结节，有可能是术后局部的包裹性积液，或者在进行淋巴结清扫之后，形成的淋巴管囊肿；也有可能是手术区域形成的炎症包块，或者局部瘢痕组织增生，而导致形成的瘢痕结节。上述两种情况一般不需要治疗，除非出现发热、腹痛、腿肿等严重症状，此外等待盆腔结节自行吸收即可；2、不正常：如果是肿瘤复发形成的盆腔结节，是不正常的情况。对于以上情况，患者无法根据自己的知识进行判断，需要到医院进行进一步检查，才能加以鉴别。鉴别的方式如下：1、肿瘤标志物：如果盆腔结节是肿瘤复发引起，肿瘤标志物会有进行性升高的趋势；2、影像学评估：因为肿瘤复发所形成的盆腔结节，无论从形态上，还是从代谢、血供的角度上来说，与术后的盆腔积液或者炎性包块，都有一定的区别；3、动态对盆腔结节进行观察：复发的肿瘤在随诊过程中，通常会出现盆腔结节进行性增大。术后的盆腔积液或者炎性包块，在随访过程中可能变化并不大，甚至有可能会消退、吸收。无论如何，只要卵巢癌在复查过程中发现有盆腔结节，建议患者到专科医院进行就诊。

由于多数卵巢癌患者在就诊时已是晚期，如果仅接受手术治疗，而不进行化疗，对患者的生存情况帮助并不大。绝大多数患者在半年之内会出现肿瘤复发，生存时间很难超过1-2年。因此卵巢癌的治疗方式，不仅是手术治疗，而是涵盖手术、化疗、靶向治疗等，多种治疗方式的多学科综合治疗。即使在手术当中已经切净肉眼可见的肿瘤，而且在手术后已经进行标准的紫杉醇联合卡铂方案的化疗，在化疗后也有50%-90%以上的患者，存在镜下残存肿瘤，这些镜下残存肿瘤都是以后潜在的复发病灶。所以卵巢癌患者手术以后，应该进行以紫杉醇联合卡铂为主的标准化疗方案的治疗。在化疗结束之后，还要根据基因检测状态，以及肿瘤期别、手术的彻底程度、患者的复发风险，进行最优化的靶向药物维持治疗。在经过这些目前公认的标准治疗后，大约会有50%以上的患者可以存活到5年以上。所以单纯的手术治疗而不进行化疗及综合治疗，对延长患者生存时间的意义并不大。手术只是卵巢癌综合治疗中的一个重要部分，但绝对不是全部。

卵巢癌的Ⅳ期，是指肿瘤已经侵犯盆腹腔脏器的实质器官，或者已经发生远处转移的病变，因此其治疗方式并不是单纯的手术治疗，而是涵盖手术、化疗、靶向治疗等多种治疗方式的多学科综合治疗，所以卵巢癌Ⅳ期如果只做手术，对患者的生存情况帮助并不大。绝大多数患者在半年之内，就会出现肿瘤复发，生存时间很难超过1-2年。而且即使卵巢癌Ⅳ期的患者，手术当中已经切净肉眼可见的肿瘤，手术以后也进行了标准治疗方案的化疗。手术以后有50%-90%以上的患者，会存在术后的残存肿瘤，而这些残存肿瘤，通常都是以后复发的根源。卵巢癌Ⅳ期的患者，术后一定要进行以紫杉醇和卡铂方案为主的标准治疗。在标准的化疗结束之后，还需要根据患者的基因检测状态，以及肿瘤的期别、手术的彻底程度，以及复发风险，进行最优化的靶向药物维持治疗。经过这些目前公认的标准治疗，大约也只有40%的患者，有可能可以存活到5年以上。所以只是一个单纯的手术，而不进行综合治疗，对卵巢癌Ⅳ期患者生存时间的延长意义不大。

卵巢癌晚期最怕三个征兆，具体分析如下：1、腹胀、憋气：由于腹腔内有大量的种植肿瘤，以及由于肿瘤而导致的腹水，患者可能会出现腹部胀痛、腹围变大等症状。大量的腹水还可以导致膈肌上抬，影响呼吸。如果同时合并有胸腔积液，会进一步出现憋气、胸闷、无法平卧等症状，当患者出现这些症状时，应及时就医，以免出现呼吸窘迫等情况；2、大便习惯改变：出现排便困难，甚至肛门停止排气、排便，意味着盆腹腔肿瘤压迫会导致完全性肠梗阻。完全性肠梗阻之后肠道的毒素吸收加剧，从而会引起全身的器官功能衰竭。包括肾功能衰竭、肝功能衰竭，甚至有可能会出现凝血系统紊乱。患者有可能会出现大量出血，从而危及生命；3、远处淋巴结转移：患者可以在自己的颈部、锁骨上、腹股沟，或者腋下扪及肿大的淋巴结，一般是无痛性的。可以是花生粒大，甚至可以如栗子一样大，质地偏硬。当出现远处淋巴结转移时，说明卵巢癌已经达到4期，而且远处淋巴结的转移，通常还伴随其他实质器官转移。如果转移的淋巴结压迫胆总管，有可能会引起急性黄疸、肝功能衰竭。如果远处转移的淋巴结侵犯大血管，有可能会出现血管破裂，导致发生大出血。因此当患者在浅表的器官，摸到肿大淋巴结时，需要引起足够重视，以避免危险的情况发生。

卵巢癌发生腹膜后淋巴结肿大，说明此时卵巢癌在病理分期上至少是Ⅲ期，甚至有可能达到Ⅳ期，属于疾病的中晚期，因此相对比较严重。但也不用过于惊慌，还有机会治疗。腹膜后淋巴结是卵巢癌重要的转移方式之一，中晚期卵巢癌的患者，大约有50%-60%存在腹膜后淋巴结转移。此外存在淋巴结转移的患者，有发生远处淋巴结转移的风险，比如纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结，以及腋窝淋巴结，转移的风险也会相应增高。转移淋巴结对化疗，以及靶向治疗的敏感性相对较差，因此对于卵巢癌腹膜后淋巴结肿大，应该引起充分重视。但是与卵巢癌盆腹腔广泛种植，或者肝脏、脾脏、胸膜等远处转移相比，腹膜后淋巴结转移对生存的影响相对较小。所以卵巢癌患者，如果发现存在腹膜后转移，不用过于惊慌。而是应该进行积极治疗、提高战胜疾病的决心，才有机会能够更好地治疗疾病。

高级别浆液性卵巢癌由于发病隐匿，多数患者在就诊时已经是Ⅲ-Ⅳ期，也就是中晚期。如果不及时就医预后很差，生存时间很难超过1年，所以高级别浆液性卵巢癌如果不进行治疗比较严重。高级别浆液性卵巢癌在新型靶向药物，包括贝伐珠单抗、尼拉帕利，或者奥拉帕利问世之前，即使通过标准治疗，包括手术和标准方案的化疗，高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期的患者，5年的生存率也就是30%-40%，也意味着10个患者当中只有3-4个才能活过5年。但是近几年随着整体手术水平的提升、化疗方案的进一步优化，以及靶向药物，比如贝伐珠单抗、PARP酶抑制剂，包括尼拉帕利、奥拉帕利等广泛应用，以及免疫治疗的合理开展，高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期的预后，已经得到很大幅度提高。根据目前最新的研究结果，已经有接近50%的高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期的患者，生存时间可以达到5年，甚至更长。也就是有一半以上的患者，通过积极的治疗可以活过5年，甚至有一部分患者可以获得长期生存。所以高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期，如果进行有效积极的治疗也并不可怕。