张丽娟

急性牙髓炎疼痛的主要特点之一是夜间痛，或夜间从睡梦中痛醒，如果患者不及时就诊，这一症状很难缓解。牙髓炎患者无法通过睡眠方式止痛，其主要原因在于牙髓组织内部的神经主要是副交感神经支配，在夜间时副交感神经兴奋性会增强；再加上夜间血循环变慢，牙髓炎炎症刺激物在髓腔内不断聚集，所以患者的疼痛较白天剧烈。 部分患者口服止痛药，比如芬必得，疼痛症状可以稍有缓解，但是这种止痛药物对大部分牙髓炎患者作用有限。因此，最佳止痛方案是及时就诊，将炎症牙髓完全摘除，通过机械或者化学预备的方式清理感染的根管系统，并且严密地进行根管充填，最后进行牙冠修复，达到解除患者病痛、恢复牙齿形态以及功能的目的。

牙周萎缩是指临床上常见的牙龈退缩，牙龈一旦退缩无法自己恢复，只能针对病因给予相应预防以及治疗。牙龈退缩包括生理性退缩，还有病理性退缩。对于生理性退缩，属于增龄性变化，一般不需要处理。对于病理性退缩，要进行及时干预与治疗，比如及时治疗牙周疾病、改善刷牙方式、矫正牙列不齐，拆除不良修复体或者充填体，重新进行修复。另外，牙周组织的解剖结构，牙槽骨和牙龈组织相互依存，牙槽骨高度决定于牙龈的高度，一旦得牙周炎，牙槽骨会在炎症刺激下吸收，上方牙龈组织会随之退缩。 因此，牙周炎要早发现、早治疗，预防控制牙槽骨的吸收，从而稳定牙龈的位置。对于牙周健康、牙龈退缩的患者，可以通过膜龈手术方式进行治疗，对于患有牙周炎患者的牙龈退缩，膜龈手术的治疗效果非常有限。

牙周炎患者关键是正确而有效的刷牙，以及间隙刷、牙线、冲牙器的使用，同时及时就医治疗和定期维护也非常关键。牙膏对牙周炎的治疗并不是决定性因素，目前市面上应该没有任何一款牙膏能够完全治疗牙周炎。因为牙周炎的主要病因是菌斑生物膜，有效控制菌斑是预防和治疗牙周疾病的主要方式，而牙膏的成分一般是摩擦剂、发泡剂，还有香料，只能作为控制菌斑的辅助元素。 因此，应该掌握正确的刷牙方式，学会使用辅助牙面清洁的工具，比如牙间隙刷、牙线等可以提高刷牙的效率，同时定期去医院检查、洁治，清除无法清除干净的菌斑以及牙石。一旦得牙周疾病，一定要去医院做系统性牙周检查与治疗。有些患者牙周治疗之后牙龈会退缩，牙根表面会暴露，会出现牙本质敏感症状，这时可以选择有脱敏作用的牙膏，缓解牙本质过敏情况。

如果孕妇在怀孕期间患有牙周炎，尤其是重度牙周炎，可以考虑在怀孕第4-6个月时进行牙周炎治疗。牙周炎治疗的主要方式是采用龈上洁治、龈下刮治、根面平整以及牙周手术的方式。由于怀孕期间胎儿容易受到刺激因素影响，因此一般建议只进行简单龈上洁治术，龈上洁治在一般情况下对胎儿没有影响。如果孕妇患有高血压、心脏病等情况，需要尽量延缓牙周炎治疗，这时进行龈上洁治术，可能会导致口腔里面发生感染，甚至出血不止，也有可能会危及健康。此时需要在度过哺乳期之后，对牙周炎进行相应检查与治疗。 在怀孕前，如果牙齿周围组织原本健康，患牙周炎的概率会大大降低。但是如果在怀孕前患者有牙周炎，在怀孕后炎症会加重。因为牙龈是性激素的靶器官，孕激素水平随着孕龄增加而上升，牙龈对微生物刺激的反应性就增强，因而会变得更容易发炎，最常见的现象是刷牙时牙龈出血、发红、松软、肿胀，甚至肥大，医学上称之为妊娠期龈炎，有的甚至在牙龈某个部位形成瘤样增生物，比较容易出血，称之为妊娠期牙龈瘤。因此，适龄女性在备孕之前应该到医院进行相应的牙周检查，如果诊断为牙周炎，要及时进行治疗，并且要掌握自我控制菌斑的方法，预防牙周疾病的发生与发展。

牙周炎牙齿松动是否能够有效好转，根据牙周疾病的进展程度而定，答案不一。牙槽骨吸收，牙周组织可能出现炎症性水肿，这是牙齿松动的主要原因，经过牙周系统性治疗之后炎症可以得到良好控制，松动度会有所缓解。在不良咬合、创伤的情况下，导致牙齿松动，经过选择性调(牙合)，调磨高点，松动度会减小。如果患牙有牙周急性炎症，比如牙周脓肿，急性症状解除之后松动度会明显好转。牙周手术之后的牙齿松动是术后常见并发症，待牙周愈合之后患牙松动会得到减轻。 有健康牙周的牙齿在生理状态下都有轻微动度，一般不易察觉，而罹患牙周炎的牙齿松动度会超过此生理动度。牙齿松动度是描述牙周状态的重要指标，可以分为一度、二度，还有三度松动，随着数字增加，松动程度越重。临床上一度、二度松动牙齿大部分都可以保留，牙齿松动一旦被确诊为三度松动，其保留的意义不大。牙周炎患者牙齿松动的原因在于牙槽骨的吸收、不良咬合创伤、牙周膜急性炎症，比如牙周脓肿以及牙周手术之后也会有轻微松动度加重。因此若发现牙齿有松动，患者需要及早到医院就诊。

临床上牙髓炎的疼痛，首要治疗方案是开髓减压、缓解患者疼痛。临床上牙髓炎患者，尤其是急性牙髓炎患者，在受到冷热刺激时会发生剧烈疼痛，大部分患者还会有偏头痛、夜间疼痛加重，或分不清牙齿疼痛部位。 产生剧烈疼痛的原因是由于牙髓组织位于四壁坚硬的牙髓腔中，血液循环只能通过很细小的根尖孔，并且缺乏侧支循环，一旦发生炎症，炎症渗出物增多，不易引流，导致牙髓腔内压力增高，产生剧烈疼痛症状。因此打开髓腔，减轻髓腔内压力，引流炎性渗出物可以迅速缓解患者疼痛。如果炎症波及到根尖周组织，完全摘除牙髓，疼痛即可消失。

牙髓息肉患者应根据年轻恒牙的牙根发育阶段不同，制定相应治疗方案。如果此年轻恒牙的牙根发育完成，可以选择常规根管治疗方式完全去除感染坏死的牙髓组织。如果牙根未发育完成，根据牙根发育阶段的不同，可以选择牙髓再生术、牙根成形术、根尖诱导成形术等治疗方法，促进牙根的继续发育。待牙根发育完成之后，再进行常规的根管治疗。另外，待根管治疗完成之后，如果患者是未成年人，需要通过应用树脂充填的方式进行过渡性修复，恢复其解剖形态以及咬合关系，为未来的修复治疗做准备。 牙髓息肉可以通过牙髓治疗的方法达到治疗目的，常见于年轻恒牙，因龋坏导致年轻恒牙出现牙髓感染、暴露，反复的炎症刺激导致牙髓组织产生增生性反应，形成蘑菇形状的牙髓息肉。临床上一定要区分和判断牙髓息肉和牙周膜息肉，两者外观极其相似，但感染来源不同，临床上常根据临床检查以及通过拍摄X光片，根据髓室底的完整性判断来源，牙髓息肉的患牙髓室底一般完整。

牙髓炎必须杀神经，这也是临床上常被问到的问题。在牙齿结构中，牙髓组织位于四壁坚硬、缺乏弹性的牙髓腔中，其血液循环只能通过很细小的根尖孔与外界相通，缺乏侧支循环。一旦发生炎症，炎症产物不容易被引流出，因此牙髓腔内的压力不断增高，会产生剧烈疼痛。由于血运受限，牙髓内炎症多不能够自行消除或者愈合，必须通过外界手段去除炎症牙髓，控制感染，并通过生物相容性的材料严密封闭根管系统，也就是根管治疗，以此可以杜绝根管系统再次感染的机会。 即使牙髓炎没有通过杀神经的治疗，牙神经的最终结果也是坏死，所以牙髓一旦发生炎症，必须通过根管治疗方式进行治疗。如果患者不想通过杀神经的方式治疗患牙，一定要定期进行口腔保健，早发现、早治疗，维护口腔系统的健康。

孕妇牙髓炎疼痛时间的问题尚无定论，没有明确的时间，牙髓炎和怀孕并没有相关性，而且疼痛时间因人而异。对于急性牙髓炎患者，疼痛可能持续1-2周或更长时间；对于慢性牙髓炎患者，疼痛可以反复发作。 由于孕期患者处于特殊的时期，需要避免对孕妇和胎儿产生不良影响。在孕周前3个月还有后3个月时，容易出现流产或早产的现象，这个阶段进行临床操作要非常谨慎，在孕周4-6个月时属于妊娠安全期，这时期进行牙髓治疗相对安全。治疗前需要在麻醉下进行，麻醉起效的剂量相当小，通常对孕妇还有胎儿比较安全。

牙体是指牙齿硬组织，从外部可以观察到牙体是由三个部分组成，包括牙冠、牙根以及牙颈部。牙冠是暴露于口腔中的部分，是由牙釉质覆盖，是发挥咀嚼功能的重要组成结构。牙根是口腔中不能看见的部分，由牙骨质所覆盖。牙颈部是牙冠与牙根相衔接的部分，是弧形曲线。将牙体剖开，可以观察到牙体的组织包括牙釉质、牙骨质，还有牙本质，牙釉质位于牙冠的最表层，是高度矿化的最坚硬的牙体硬组织。牙骨质是构成牙根表面的硬组织，而牙本质是构成牙体最主要的结构，位于牙釉质还有牙骨质的内层，其中央有一个空腔，也可以将之称之为牙髓腔。 牙本质在电镜下可以看见大量牙本质小管通向牙髓腔，所以龋坏到达牙本质层可出现冷热酸甜、敏感不适的症状。牙髓腔位于牙体中，也就是牙体最核心的部位，周壁除根尖孔以外，其绝大部分均被坚硬的牙本质所包绕。髓腔内充满牙髓，牙髓是髓腔中的结缔组织，富含血管、神经还有淋巴管，具有感觉、营养、再生等功能。髓腔外形与牙体的形态基本相似，但体积明显缩小。牙髓腔是由髓室还有根管系统所组成，乳牙和刚萌出不久的年轻恒牙髓腔比较大，随着年龄的增长，髓腔内径会变小，属于一种增龄性变化。