孙海燕

宫颈癌早期可无任何症状，大部分患者均是在普查当中发现此病。宫颈癌症状与病变程度、病理类型存在一定关系，主要包括以下几点： 1、阴道流血：早期表现为接触性出血，发生在性生活或妇科检查以后出现少量出血；后期为不规则阴道流血，出血量根据病灶大小、侵及健侧内血管情况变化；晚期因侵蚀大血管有时可引起大出血，患者会出现贫血等症状；年轻患者可以表现为月经紊乱，出现不规则阴道出血；老年性患者常在绝经以后出现不规则阴道流血就诊；通常外生型出血较早，量较多；内生型出血较晚，量相对较少； 2、阴道分泌物增多：初期由于刺激宫颈腺体分泌功能亢进所致，因此产生黏液样白带；随癌症发展癌组织坏死、脱落、继发感染，白带变浑浊，甚至带点血丝，类似淘米水或脓样带血，具有特殊腥臭味； 3、晚期症状：可出现疼痛或压迫症状，晚期根据病灶累及范围可出现不同继发症状；临近组织器官及神经受累时可出现尿频、尿急、尿痛、便意感、下肢肿胀、疼痛等症状；压迫或累及输尿管可以引起输尿管梗阻、肾积水，甚至尿毒症；晚期患者还会出现贫血、发热、恶液质等。

60%的宫颈上皮内瘤变Ⅰ级可以自然消退，恢复到正常组织。属于可逆病变，可以暂时不去处理。临床观察，门诊定期复查。同时加强锻炼、注意休息、劳逸结合、提高自身免疫力，清除病毒。大部分妇女HPV感染较短，通常在8-10个月自行消退，大约10%-15%35岁以上妇女呈持续感染状态。这种持续感染病变会向宫颈癌前病变发展，但大多数患者可以自行消退或不再进展，只有2%-4%宫颈上皮内瘤病患者发展为浸润癌。 从HPV感染开始，到发生宫颈癌时间间隔大约为10-20年。因此HPV高危型病毒持续感染宫颈上皮内瘤变Ⅰ级患者临床需要进行治疗，采取宫颈利普刀手术方法遏制癌前病变发展。宫颈利普刀手术通常选择在月经结束以后3-7天在门诊进行，不会影响到正常生育。手术以后2-3个月内避免同房，通常需要6-8周左右宫颈通常可恢复正常，治疗效果较好。

活检CIN3锥切癌变率属于错误提法。宫颈活检病理诊断为CIN3取材较局限，仅为宫颈多点取活检组织，因此病理诊断不全面。宫颈锥切病理诊断取材是宫颈大部分组织，可连续切片，获得较为准确、全面的诊断，可以发现早期浸润性宫颈癌。因此不存在CIN3锥切以后癌变说法。 宫颈活检以后病理诊断为CIN3级，临床治疗手段主要是宫颈切，根据宫颈锥切标本病理报告决定下一步治疗。 浸润癌依据浸润深度、病理类型确定临床级别，再根据患者年龄等因素决定手术范围和手术方式。真正的CIN3级如果发展成为宫颈癌，大约需要2-3年左右。锥切目的是将已经高度病变组织切除，阻止病变进一步发展，即某种程度上杜绝宫颈癌发生。锥切术后需进行定期检查，分别在术后3个月、0.5年、1年再进行宫颈癌筛查。

宫颈上皮内肿瘤通常会采用利普刀手术或宫颈锥切术进行治疗。如果进行宫颈锥形切除需要特别注意，术后1个月内可出现活动性阴道出血。尤其在2周左右，宫颈创面脱痂，部分新生血管裸露、破裂可能会引起大出血。一旦出现此类情况应立即就诊，可以进行阴道纱布填塞止血。 手术以后通常建议患者术后第1个月复查，明确宫颈创面恢复情况、有无宫颈管狭窄等。手术以后第3个月或第6个月复查，明确抗HPV治疗第6个月效果。联合检查HPV和宫颈TCT两个检查，如果持续阳性还要进行进一步HPV治疗。经过0.5年再继续复查，临床密切观察。如果2次转阴以后可以1年复查1次，每年1次TCT加HPV联合检查；连续2年，如果是阴性，可转为2-3年复查，65岁以前需要进行宫颈癌定期筛查。

低级别病变不是宫颈癌，低级别病变是宫颈癌、浸润癌密切相关的癌前病变，也称CIN，反映宫颈癌发生发展中连续过程。临床研究发现宫颈癌前病变并不是单向病理、生理学发展过程，而是具有可逆和自然消退两种不同结局。上皮内瘤病不会发展成癌，而是消退到正常状态，称为低级别上皮内瘤变(LSIL)，即CIN1和部分CIN2级。 宫颈上皮内瘤变具有癌前病变潜能，可能发展成为宫颈浸润癌。即高级别上皮内瘤变(HSIL)，含部分CIN2和CIN3，会向宫颈癌、浸润癌发展。此发展过程为5-10年，高级别鳞状上皮内瘤变临床需要治疗，通常行宫颈利普手术或宫颈锥切手术。

宫颈上皮内瘤变Ⅰ级不会传染，不属于癌症，通常是由高危型HPV病毒感染引起。如果存在HPV病毒感染，此时可以传染，通常有以下三种方式传染： 1、性传播：属于主要传播方式； 2、接触传染：可能通过皮肤黏膜密切接触传染； 3、母婴传播：感染HPV病毒的母亲可以传给婴儿，但较为少见。 宫颈上皮内瘤变Ⅰ级60%可以自然消退，恢复到正常组织，属于可逆病变。向正常组织逆转不属于癌前病变，可以暂时不处理。临床可以观察，门诊定期复查。同时锻炼身体、注意休息、劳逸结合，提高自身免疫力清除病毒，将宫颈癌消灭在萌芽阶段。

RLU/CO是HPV检测判断标准，不是评估宫颈癌的检查指标。RLU/CO≥1表示已经感染HPV病毒，数值越高表明感染越严重。宫颈活检组织病理诊断是宫颈癌诊断金标准，宫颈癌发生与以下方面相关： 1、高危型HPV病毒感染，尤其是HPV-16、HPV-18两型； 2、女性性行为和分娩次数，例如多个性伙伴、性生活开始小于16岁、早生、早育、多产等； 3、其它不良生活习惯，例如抽烟等； 4、营养状况； 5、使用免疫抑制剂等。 以上因素均可以增加HPV感染风险，因此判断是否出现宫颈癌需要进一步检查。需要到正规医院行宫颈TCT和HPV联合检查，存在异常者进一步行阴道镜检查。因此，只有通过病理活检的病理报告才能确诊宫颈癌。

宫颈肌瘤是子宫肌瘤位于宫颈部位，属于良性肿瘤，因此病情较轻。如果是较小的子宫颈肌瘤，临床无明显症状，无需治疗，可以定期观察随访。出现以下情况才需要治疗： 1、月经量较多、时间长，甚至继发严重贫血； 2、肌瘤较大出现压迫症状，前方压迫膀胱出现尿急、尿频，后方压迫直肠出现便意感，压迫到后方骶部出现腰酸胀；如果宫颈肌瘤生长速度较快，可堵住宫颈口，月经无法排出； 3、肌瘤导致不容易怀孕或怀孕以后容易流产； 4、生长速度较快，短期内迅速生长、突然增大，可能存在癌变或肉瘤样变。

宫颈肌瘤临床可以采用微创方法进行治疗。宫颈肌瘤是子宫肌瘤位于宫颈特殊部位，属于良性肿瘤，通常无症状可以不治疗。通过定期观察随访，只有出现症状临床才会进行介入治疗，具体如下： 1、接触性出血或经量过多、淋漓不尽等； 2、肌瘤较大存在压迫症状，压迫膀胱出现尿急、尿频，压迫直肠出现里急后重、便意感，完全堵塞宫颈口，月经排出较困难； 3、短期内肌瘤突然增大怀疑恶变，此时需要进行手术治疗。 子宫颈肌瘤手术方式包括开腹、腹腔镜、进阴道三种方式，通常根据患者年龄、肌瘤大小、部位、患者是否存在生育要求选择手术方式。存在生育要求尽量以肌瘤剔除为主，手术范围包括肌瘤切除、宫颈切除、子宫全切等。腹腔镜以及阴道手术属于微创手术，手术创伤小、恢复快，临床尽量争取应用微创手术治疗宫颈肌瘤。

宫颈活检目的为诊断宫颈病变性质。为提高宫颈活检准确率，可以选取怀疑存在病变部位咬取。通常情况选择3、6、9、12四个点送病理检查，临床并不是所取点数越多癌症率越高。尽量在怀疑具有病变部位咬取组织，达到一定深度准确率更高。 目前多数宫颈活检均在阴道镜下进行，阴道镜不仅将组织放大，选择点比肉眼更精准。在阴道镜下进行碘试验、醋酸试验可以确定怀疑有病变部位，组织送病理化验。最终结果需要根据组织病理学诊断确定，而不是根据活检点数确定。活检后通常经过5个工作日可以出病理报告，根据病理诊断结果决定下一步治疗。