姚慕崑

目前不同国家的规范不一样，如果是双筛TCT加HPV联合检查没有问题，可以三年做一次，有些欧洲的国家，甚至到五年做宫颈TCT和HPV检查，我国可能建议三年做一次。但是由于每个地域、城市，还有医疗水平差异，如果有条件，建议每年做一次筛查更好，因为液基细胞学检查，需要细胞学医生读片，每个医院由于技术条件的限制，可能会出现问题，所以有条件建议每年做一次筛查，联合筛查会更好。 如果是出现有问题，会进一步做检查，通常是做阴道镜检查，在阴道镜的指导下，可能要做宫颈活检，明确诊断。如果是宫颈活检后仍旧没有发现异常的病变，有一部分HPV感染的病人，也要求一年左右仍旧复查，做相应的检查，如果是细胞学还有问题，可能还要再缩短复查时间。

HPV疫苗可以预防减少宫颈病变，甚至宫颈癌发生风险，但是HPV疫苗没有治疗宫颈癌的作用。即使注射HPV疫苗，在进入宫颈癌筛查的年龄，还需要正规的进行宫颈癌筛查，建议25周岁的女性建议做TCT检查，30岁以上的女性，建议做TCT加HPV联查。 有一部分医院可能把HPV作为初筛方案，即使打疫苗，还是有宫颈病变甚至宫颈癌风险，只是打疫苗以后，发生疾病的风险会全面下降，但是做正规宫颈癌的筛查，还是非常必要。不能打疫苗之后就忽视宫颈癌的筛查，还是需要到正规医院进行宫颈癌相关检查，减少出现宫颈恶性疾病的风险，特别是在宫颈出现高级别病变时，及时阻断，减少宫颈恶性疾病出现的概率。

目前的环有两种类型： 1、国产环，在世界范围这部分环的形状有十几种，各种形状，有圆环、T形环、伽马环都是铜环。由于避孕机理的不同，两种类型的环放置时间也不一样。铜环一般要求在月经干净3-7天内不能有性生活史放置，在放置前，需要到门诊就诊，排查相应的疾病，比如急性炎症，做好术前检查才能放置； 2、进口环叫曼月乐环，环是塑料环，避孕机理与铜环完全不一样。国产环是铜离子发挥避孕机理，此环是高效孕激素环，发挥避孕机理。放置时间跟国产还是不同，要求在月经快干净的时候放置，也就是平常4-5天月经干净，就第4-5天到医院去放置，在放置前最好还是要到门诊做好相应检查。这时候可能会有月经，检查白带不方便，一般建议在月经前1周把白带相应检查查好，在月经快干净的时候到门诊放置就比较合适。如果有减痛需求，也可以跟门诊医生沟通，开具相应麻醉药物，这样放环手术当中可以减轻扩张宫颈的疼痛感和不适感。

子宫手术后就有上行感染的途径。所以基本建议放环以后的半个月之内是禁止性生活，禁止盆浴。放环以后注意有没有腹痛，比如腹痛比较剧烈或者是有发烧的情况，分泌物有异常味道。放环以后可能会出现少量阴道出血，是正常的现象。 如果阴道出血量比月经还要多，需要及时就诊。如果有发热、腹痛比较严重的情况，还是需要及时就诊，排查有没有急性盆腔炎症，必要时需要药物治疗。性生活史在半个月之内绝对禁止。另外不要盆浴、游泳，这都尽量避免。

宫颈癌目前病因非常明确，90%以上的宫颈癌是由HPV病毒，也就是人乳头瘤病毒感染引起，所以明确病因的情况下，宫颈癌筛查非常必要，女性进行宫颈癌筛查非常必要。 现在25岁以上的女性可以先做TCT液基细胞学的检查，建议30岁以上的女性联合筛查，也就是液基细胞学检查加HPV病毒检查，这样可以早期发现宫颈病变。目前宫颈癌筛查的关键节点是在没有变成宫颈癌之前阻断，也就是出现宫颈高级别病变前，进行治疗，防止变成宫颈癌，所以宫颈癌的筛查还是非常必要。

如果孕产妇有宫颈松弛引起流产病史，需要高度注意再次怀孕出现宫颈松弛引起流产的可能。宫颈机能不全时，在非孕状态下用六号棒很容易进入，或者是用B超检测的方式，测量宫颈长度和宽度作出初步判定。既往有宫颈松弛，引起流产的病史，可以在宫颈监测的条件下，若发现有宫颈松弛流产的迹象，可以做相应的处理，如做宫颈环扎术，待孕周接近足月时，再把宫颈环扎去除，尽量延长怀孕的孕周。 如果有宫颈松弛的病史，尽早干预，延长怀孕孕周，给胎儿更大的孕周，尽量避免早产出现，让早产儿的生存质量更好。还要注意有没有阴道的感染因素，尽量在怀孕前排查并治疗，绝大部分宫颈松弛，治疗效果还是非常好。

有两种类型的环，目前有国产环、进口环曼月乐，有些妇女对环还是有顾虑，觉得环放以后有很多副反应。不管是国产的还是进口环，常见都会有点滴状出血，可能会有腹部不适感，比如腰酸、下腹坠胀感。国产环和进口环月经量会有区别，国产环因为是铜离子释放，发挥避孕机理，所以有可能会出现月经增多的情况，月经时间偏长和滴答出血。 进口环，因为是孕激素环，会让内膜变薄，会出现月经减少，甚至在放环期间会出现闭经。有些妇女就会纠结，闭经会影响排毒养颜。其实月经没有排毒养颜作用，进口环发生闭经是因为内膜变薄，这个药只是作用于子宫内膜局部，对卵巢功能没有影响。所以不会引起衰老，是正常反应。 进口环除了避孕以外还可以用在妇科很多的疾病方面的治疗上，所以是非常高效可逆的避孕环。所有放环都有可能会出现环脱落，环嵌顿。另外，可能会有极小带环怀孕风险。所以有异常停经史或者是出血，还是要到医院进行就诊排查。放环头1年脱落率比较高，所以要求放环后1、3、6个月要做检查，每年1次体检查环。

紧急避孕药用完之后可能会有突破性出血，也就是可能会有阴道出血，还需要进一步的排查。因为不知道阴道出血或者是停经是正常还是异常。所以基本上在服用紧急避孕或者是最后一次性生活后7-10天，比较保险还是查血或者尿HCG。血HCG因为定量，比较准确，比较能早期知道是否怀孕，所以可以去医院查血HCG。如果血HCG都是正常，排除怀孕风险，可能紧急避孕就成功。 另外，会有异常的出血也要排查，除怀孕以外，看是否是由紧急避孕药引起的异常出血，做好相应的检查以后，排除器质性问题，才能说明紧急避孕成功。

宫颈刮片或者液基细胞学检查正常，会在报告里出现NILM英文标识。如果有异常，比如会写上非典型鳞状细胞或者是有低度病变，甚至提示于倾向高级别病变、高度病变，有腺上皮异常，如果出现这些字眼，提示液基细胞学检查或者是宫颈刮片检查可能会有问题。 我国对于HPV病毒的检测有80多个，目前HPV病毒分高危型别和低危型别，高危型别目前是14种亚型，还有低危型别的检查，特别是高危型别检查，如果提示阳性，还是要去门诊结合液基细胞学检查跟临床医生进行沟通。如果HPV16型、18型、45型阳性，建议进行阴道镜检查，其它11种高危型别阳性，需要结合液基细胞学检查的结果，决定下一步是否要做阴道镜的检查。

国内二价、四价、九价疫苗都已经上市，四价疫苗，45周岁之前的妇女都可以打。九价疫苗目前Ⅲ期临床只做到25周岁，所以25周岁之前的妇女是可以打九价疫苗的，25-45周岁的妇女目前九价疫苗还不能打。国内目前男性Ⅲ期临床还没有开始，所以目前男性还不能够打HPV病毒疫苗。 四价疫苗主要是针对HPV16、HPV18型，还有两个低危型别的病毒HPV6、HPV11型。九价疫苗在此基础上可能还有其它类型的高危型别的HPV病毒覆盖，目前年龄会有差异。九价只适用于25周岁之前的妇女，也期待大于25岁以上人群早点进行Ⅲ期临床，造福更多的妇女同志。