唐湘莲

阑尾炎是最常见外科急腹症，是由于阑尾管腔堵塞和细菌感染引起阑尾炎症性的病变。炎症性病变最常见临床表现为红、肿、热、痛，因此当阑尾炎发作时局部炎症渗出，大量炎性介质吸收进入血液，可引起人体体温调节中枢功能失调，导致体温上升。转移性右下腹疼痛是阑尾炎典型症状，大多数患儿发热会出现在腹痛发生以后，初期时患儿体温一般不超过38℃，但随病情加重，体温会呈现逐渐升高趋势。 此外由于儿童阑尾炎一般年龄小，临床表现越不典型病程进展越快，容易出现阑尾坏疽、阑尾穿孔，导致急性腹膜炎和阑尾周围脓肿发生，此时可能会出现38℃，甚至接近40℃反复高热。需要警惕如果患儿发热伴随寒战和黄疸，提示可能并发化脓性门静脉炎，严重时存在生命危险。如果患儿阑尾炎出现发热，只要无明显麻醉或手术禁忌证，大多数考虑选择手术治疗，内科药物保守治疗虽然有时可以控制发热，但可能复发。

儿童大便出血是小儿普外科门诊常见就诊原因，但儿童大便出血因素较多，需要结合大便性状、出血量及伴随症状分析。主要包括以下情况： 1、直肠黏膜表面毛细血管破裂或肛裂：儿童大便偏干硬、排便费力或哭闹，甚至不愿意排便，平素有便秘情况，大便表面带有鲜血或表现为大便后出现点滴状鲜血； 2、炎症性肠病：肠道病毒感染或侵袭性细菌感染引起肠炎，都可以引起肠黏膜损伤出血，一般可能会出现腹泻、脓血便症状； 3、肠道器质性病变：可以引起大便出血，例如结肠、直肠息肉，如果伴随阵发性哭闹、呕吐等还需考虑肠套叠可能； 4、如果出血量大还要考虑是否有先天性肠道畸形，例如Meckel憩室等。 如果儿童出现大便出血需要及时到医院就诊，避免延误病情。

阑尾炎是常见外科急腹症，腹痛是阑尾炎最常见、最早出现症状。发病早期多数患者会感到脐周或上腹部隐痛不适，由轻到重，随时间推移疼痛会逐渐转移到右下腹。出现转移性右下腹痛是因为腹腔脏器由自主神经支配，自主神经定位不准确，早期阑尾有炎症但没有引起腹膜炎，因此右下腹没有疼痛，引起肚脐周围以及上腹部疼痛，疼痛性质较轻。 阑尾炎症进一步加重，局部腹膜出现炎症时疼痛会转移到右下腹，即阑尾位置。早期脐周或上腹部疼痛则会减轻甚至消失。但由于部分小儿盲肠移动性较大，阑尾位置不固定，因此压痛点可以在右中腹、脐部附近、下腹中部等，但位置相对固定。 部分阑尾位置变异患儿可表现为左下腹部或右腰部疼痛，因此没有典型的转移性右下腹疼痛，并不能除外急性阑尾炎。肚脐周围疼痛可能是阑尾炎，需要到医院进一步检查。

阑尾炎不仅会导致腹部疼痛、恶心、呕吐、发热等症状，病情进展到一定程度还会导致严重并发症。主要包括以下几点： 1、阑尾炎患者疼痛转移到右下腹时可以引起局限性腹膜炎，如果不及时进行治疗，随病情进展可能会出现阑尾化脓、坏疽及穿孔从而导致阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎发生，甚至还会因为肠道粘连发生肠梗阻； 2、阑尾脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破可能形成各种内瘘或外瘘，此时治疗难度增加，可能不再是单纯阑尾切除即可治愈，同时会给患者生活带来较大困扰； 3、病情进展伴随感染加重，可能会出现脓毒血症、化脓性门静脉炎，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿，甚至发生感染性休克，严重时危及生命。 家长需要特别注意由于儿童阑尾炎一般年龄越小，临床表现越不典型，病情进展越快对身体危害程度越大，因此一旦发现存在阑尾炎症状应该第一时间到医院进行检查和治疗。

慢性阑尾炎被认为是急性阑尾炎消退后遗留病变。如果以前有典型急性阑尾炎发作病史，后期有持续性或复发性右下腹疼痛，则慢性阑尾炎可能性较大。进一步诊断慢性阑尾炎需要以下检查： 1、腹部B超：了解阑尾形态、大小及邻近组织器官情况，如果没有异常发现可以进一步做消化道钡餐检查，对慢性阑尾炎诊断有重要意义。如果显影提示阑尾炎粗细不均、外形粗糙、僵硬变形，部分钙化呈扭曲状、位置固定受限或阑尾梗阻或部分不显影，2-3天后仍有钡剂残留提示慢性阑尾炎； 2、腹部CT和磁共振：可以辅助诊断慢性阑尾炎； 3、腹腔镜检查：对慢性阑尾炎诊断存在一定帮助，同时还能一并切除阑尾。

儿童肠套叠分非手术疗法和手术疗法，以非手术疗法为主，发病后24小时内，及时诊断和治疗效果较好，大多数不再复发。在非手术疗法中有X线监视下空气灌肠、钡剂灌肠和B超监视下水压灌肠复位疗法，空气灌肠复位已被长期广泛应用，复位率可高达95%。 首先取气囊导尿管，石蜡油润滑后插入患儿直肠内，连接自动控制压力结肠灌注器，患儿取平卧位，家长固定患儿肩部和大腿根部，X线透视下经导尿管往直肠内注入气体，可以看见肠套叠肿块影逐渐向回盲部退缩，即小肠和大肠交界部位，直到肿块影完全消失，气体进入小肠提示肠套叠已复位成功。选择手术疗法包括以下情况： 1、经空气加压灌肠等非手术复位未成功患儿； 2、如果发病时间超过24-48小时，存在严重脱水、精神萎靡、高热或休克等症状，查体有高度腹胀，腹部明显压痛、肌紧张，怀疑腹膜炎、肠坏死患儿； 3、X线监视下空气灌肠提示为小肠套叠； 4、高度怀疑为继发性肠套叠患儿，部分患儿可在腹腔镜下行肠套叠复位术，手术创伤小、术后恢复快。

小儿肠套叠分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠，症状各不相同。主要包括以下几点： 1、婴儿肠套叠：一般早期表现是阵发性哭闹和呕吐。阵发性哭闹是典型表现，平时健康活泼的儿童突然出现哭闹伴有手脚乱动、表情痛苦，持续约15分钟突然安静，但大概几分钟或半个小时后，又突然出现之前一样哭闹，如此反复发作； 2、呕吐：是肠套叠早期症状，是由于腹痛反射作用所致。呕吐物一般是牛奶或刚进食的食物，如果呕吐物出现黄绿色胆汁样物质，未消化带有臭味肠内容物，提示疾病已经进展为严重程度； 3、果酱样血便：同样是婴儿肠套叠常见首要症状，多在发病后6-12小时出现，大便主要是稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，但个体差异不同，症状可能不同； 4、部分小婴儿早期仅表现为食欲下降和烦躁不安等。 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比症状不典型，主要为阵发性腹痛，发作间歇期比婴儿更长，呕吐物较少，便血多在晚期才出现。

如果出现阑尾炎类似症状应该及时到医院就诊，一般需要检查血常规和腹部彩超两个项目。因为阑尾炎是需要尽早诊断和及时治疗的常见急腹症，因此没有绝对空腹要求。血常规检测会出现白细胞增高或中性粒细胞百分比上升，提示有炎症发生可能。腹部彩超可以看到阑尾肿大、局部渗出、阑尾管腔增粗以及阑尾腔内粪石等，辅助检查结合明显症状和体征，可以明确阑尾炎诊断。 一旦诊断阑尾炎需要积极采取手术或保守治疗方案。如果需要手术治疗，从这一刻开始需要禁食，主要目的是防止麻醉和手术过程中出现呕吐，导致窒息或吸入性肺炎。如果患者在手术过程中消化系统受到刺激，可能会导致患者发生呕吐、肠蠕动减慢、肠腔内积气等情况。术前禁饮食可以防止呕吐物堵塞呼吸道，减轻胃肠胀气情况。

阑尾炎是常见外科急腹症，如果已经在医院检查并诊断考虑阑尾炎需要积极接受治疗，避免抱有侥幸心理，阑尾炎不会自愈。因为阑尾一端开口于盲肠，另一端是盲端，反复便秘、腹泻以及消化道功能紊乱影响到胃肠内容物排空，会导致肠内容物，尤其是粪石淤积于阑尾管腔内，继发梗阻和感染，无法通过机体免疫能力自愈。 手术将病变阑尾切除仍然是治疗阑尾炎最有效、最直接方法。腹腔镜下阑尾切除术是成熟的微创手术，主要特点是创伤小、恢复快，并发症相对较少。部分患者因为各种原因不适合，或不愿意手术治疗必须进行积极抗炎治疗，避免病情加重甚至出现严重并发症。

胆总管囊肿多在婴儿期和儿童期被发现，称为先天性胆总管囊肿或先天性胆管扩张症。发病原因主要是因为在胆管发育过程中存在胰胆管汇入异常，胰液反流入胆总管内，破坏胆总管管壁弹性纤维，导致胆总管呈囊状或梭状扩张。由于胆管内胆汁淤滞以及胰液反流，会增加胆总管炎症，甚至是肿瘤发生风险。 因此先天性胆总管囊肿合并胰胆合流异常病例，存在一定癌变几率，先天性胆总管囊肿一旦确诊，建议通过外科手术进行胆总管囊肿切除，以减少胆总管囊肿发生癌变概率，但术后仍有癌变可能，且癌变率随年龄增长而升高，大多发生在35岁以上，但存在儿童和青年癌变者。预防关键需要早期进行扩张胆总管切除，胰胆分流胆道重建术，并加强手术后随访观察。