唐开亮

牙齿矫正的主要原理是通过对牙齿的加力，牙槽骨受力的地方骨头会吸收，不受力的地方骨头会增生，从而使牙齿移位、排齐。但是当发生牙髓坏死并且伴发感染以后，炎症跑到牙根尖外，牙根尖外就是牙槽骨，牙槽骨如果有炎症，骨头会被吸收、被破坏掉，牙齿没法移动，或者影响正畸的过程，可能还会引起牙髓坏死，炎症进一步扩散。所以患者如果想进行矫正治疗，术前都会拍一个片子，判定牙齿是否有问题，有龋齿、牙根炎症或者坏死，要及早治疗，不然会影响矫正的效果。

牙髓坏死的预防必须要知道导致牙髓坏死的病因，牙髓坏死的病因第一个是外伤；第二是正畸过大加力、不适当的加力；第三是龋齿、龋坏；第四是牙齿有某个高点咬合创伤，导致牙髓坏死。针对第一种情况，外伤，第一需要尽可能注意安全，特别是青少年喜欢运动，篮球、拳击、滑板、轮滑，可以带上牙套，当受到外力时可以有效保护，防止前牙外伤。要是龋齿引起牙髓坏死，需要好好的维护口腔卫生，好好刷牙、使用牙线、牙间隙刷等，刷牙的时间要足够，并且定期去医院复查，检查是否有龋齿，及早治疗，预防牙神经发炎、牙髓坏死。对于不正当加力的预防，建议患者去正规医院进行正畸治疗，这样可以避免牙髓坏死或不正当的加力导致牙根吸收。

在临床上碰到牙齿变色的患者，一般都会再询问一下病史，是否受过外伤，因为很多病号可能不觉得自己牙齿受过外伤，但是再细问一下，他小时候可能受到过撞击。所以当小时候撞过以后，牙齿可能会慢慢变色、牙髓坏死。很多时候牙髓坏死表现的症状最主要是牙齿变色、发暗、没有光泽，跟邻牙正常颜色一对比，很明显看出来不一样。有些患者没有自我感觉，只是单纯的因牙齿变色、不好看、不美观而就诊。但有些患者牙龈上会鼓个小包或起个小泡，老是反复，俗称牙缝疙瘩，这时前来就诊。也有因为疼痛过来的患者，或者患牙不敢咬了，有点疼，会导致慢性根尖周炎症状的表现会一同出现。但绝大情况是牙体变色来就诊，一般临床上没有特别的自我症状，但如果伴发感染以后，会有一些慢性根尖周炎的症状，比如起脓包、咬物疼痛或者牙齿松动，或者吃饭咀嚼不适等。

牙髓就是俗称的牙神经，牙髓炎是指牙髓受到外部细菌感染引起的炎症反应。通常来讲，首先是感染，感染没法控制，然后导致细菌大量繁殖、增生，分解一些坏死组织，导致牙髓慢慢坏死。从综合病因来讲，牙髓炎是龋病导致的，如果不进一步的治疗会导致牙髓坏死；如果牙髓坏死不处理，进一步可导致牙根发炎，甚至发展为慢性根尖周炎。但是还有一种情况是受过外伤的牙，受过外伤以后，牙根的根尖血运被阻止以后，牙髓失去血供，也会慢慢发生坏死。但是这时候牙髓是在牙齿里面的，牙齿又没有龋洞等原因，可能不会有细菌的感染，这时候它可能自己会坏死，但它是无菌性的一种坏死，临床表现主要是牙齿变色，可能没有太大自我症状。但是很多时候牙髓坏死后，会有引菌作用，会更吸引细菌过来，导致牙髓更容易感染。

很多疾病都可能会有自愈性，但是对于牙齿来讲，它是唯一不可再生也不可能自愈的。当宝宝的牙髓坏死、神经受感染以后，没有办法自愈。因为神经坏死以后，牙齿里面的血供只有非常小的一根血管供应，很难让牙髓恢复到正常的功能，并且炎症、感染物质比机体的免疫力在局限的牙髓根管里面更强。所以当发生牙髓坏死、感染以后，如果不及时就医、不及时就诊，炎症只会发展、进展、扩散，变得更为严重，靠自身的免疫能力自愈是不可能的。但是临床上有患者会问，牙齿不疼是不是就好了，事实上这时候不是说好了，只能说可能抵抗力稍微强了一点点，细菌的能力稍微弱了一点点，暂时把它控制住了，但是细菌感染物质还是始终存在的，如果哪天抵抗力弱的时候，会进一步的发展，可能引起更严重的反应。

X光片的原理主要是X光线照射出以后，比较高密度的影像会呈现在胶片上，比如骨头、牙根、牙冠。牙髓是软组织，在X光片直接穿透，所以在胶片上看不见牙髓组织，也不知道牙髓是什么情况，所以没法判定牙髓的状况是什么样子。但是X光片的原理是提供牙齿、牙根形态、根管走行。 判定牙髓是否坏死需要进行临床检查，首先可能是牙齿冠有变色；然后进行牙髓活力测试，比如冷诊、热诊或者电活力测试，可以判定牙髓是否有活力，如果牙髓对冷、热或者电刺激完全没有反应，完全可以判定牙髓已经坏死。 当判定牙髓已经坏死后，需要进行根管治疗。因为如果不去根管治疗，牙髓已经坏死、没有活力，还留在那里危害会更大、炎症可能扩散，可能导致牙根吸收。

牙齿受外伤有好几种类型，单纯的冠折，即牙冠折断一点点，不露髓，这种情况不需要治疗，只要修补一下就可以，但需要定期复查。 冠折断后露髓，这时候需要视患者的年龄、牙痛的状态去决定是否保留牙神经。如果发生根折,要判定牙根折断的位置是根中、根上、根尖，不一样的折断位置处理方式不一样。牙齿完全脱位或嵌入式脱位，嵌入性脱位时牙齿里面从牙槽骨里生出一些血管、神经进入到牙根里面，相当于整个血管都往牙槽骨里面堆积，这时根尖的血管、神经被阻断或扯断，牙髓没有血供后，100%发生坏死，特别是对于牙根根尖已经完全封闭的成年人，100%会产生完全性坏死，这种情况进行复位后，建议立即进行根管治疗。

牙髓坏死以后，如果是无菌性的坏死，一般来讲没有炎症不会影响换牙。但是临床上这种情况非常非常少见，很多时候牙髓坏死以后，特别是儿童，牙髓坏死以后马上会伴发牙根的炎症。因为很多时候儿童他的坏死主要是因为龋病导致的感染，导致牙髓坏死，坏死又不加以注意，并且孩子玩的时候可能不觉会疼痛，家长就忘了，往往导致就诊的时候牙根已经发炎了，牙根的炎症很大。如果牙根的炎症很大的话，乳牙的下方是即将要替换乳牙的恒牙胚，刚好在乳牙牙根的根茎下方。如果牙根的炎症没法控制，炎症会直接往下走，到达恒牙胚的时候，必然会对恒牙胚造成影响，会导致恒牙出来后牙冠有异常，或者恒牙的萌出受阻，或者推移恒牙胚往其他地方走。因为炎症肯定要推移恒牙胚往里走，会导致恒牙错位萌出。所以建议家长如果发现孩子有牙髓坏死，最好及时就医。

受外伤以后，牙齿根尖的血管会暂时阻断，如果受力过大或非常大，可能这些血管直接就断掉了，牙髓得不到正常的血供，那么它慢慢就会坏死。坏死以后一些血红蛋白会分解出来，进入牙本质小管内。临床中碰到一开始牙齿变色，整个牙齿是红的，可能是由于刚刚坏死不长时间，或者刚受外伤时间不长。但再随着时间推移以后，发现牙齿慢慢变黑，这是因为里面的感染物质，一些坏死组织进到牙本质小管内，引起牙齿变色，发黑、失去光泽。具体时间临床上没法确定，因为每个患者受的力量不一样，牙髓坏死程度也不一样，牙髓对外界的抵抗能力也不一样。所以具体多长时间会变色、变黑不好说，有些患者可能会很快，可能几个月，有的患者可能需要几年或者十几年的时间。如果发现牙齿受过外伤以后，最好及时就医，看是否会有牙根折断，或者牙髓坏死的发生。

牙髓坏死需要做引流的情况是牙髓坏死伴发感染，导致炎症在牙根尖积聚。积聚以后，因为根尖是骨头，骨头里面非常致密，如果炎症没法引流，得不到疏通，会引起比较剧烈的疼痛，感染物质会寻找比较薄弱的地方出去，会破坏骨头。破坏骨头以后到达骨膜，骨膜是非常致密的，这时候炎症又很厉害，没法得到有效引流，可能会觉得牙龈肿胀、疼痛。如果可以进行切开引流、排脓，脓液排出以后，马上疼痛减轻很多。在切开过程中一般疼痛很少，因为那时候牙龈跟骨膜像气球一样，撑得非常饱满，稍微用刀一划马上就破了，脓液排出疼痛感立马会减轻。如果疼痛非常剧烈，可以打一些阻滞麻醉药，在麻醉下切开排脓，这时候即便疼痛，也是微不足道的。