周明忠

肝外胆管结石的最佳治疗方案，是根据肝外胆管结石的大小和硬度决定手术方式。如果肝外胆管结石直径在10mm以内，主张做内镜治疗，即通过十二指肠镜经口腔进入十二指肠，在十二指肠内把胆总管的结石取出，又叫EST，这种手术方式没有切口，不需要开腹做大手术，是一种比较先进的治疗方式。但该手术存在局限，即对于过大的结石不太适合。其次，如果肝外胆管结石＞1cm，此时主要采取的手术方式是腹腔镜胆管切开取石，如果结石取得干净，再进行一期缝合，病人在7天后可以回家。

肝内胆管结石视其梗阻的部位而言，其主要症状是感染，很少引起很严重的疼痛，除非是肝内胆管结石已合并有肝外胆管结石，这时会出现比较严重的腹痛。肝内胆管结石最主要的症状是感染、寒战、高热、休克等，后期并发症主要是肝脓肿。很多情况下是出现休克或者感染的症状，通过内科或其它疾病转诊过来，在CT中发现。所以希望各位病友在不明原因的休克或者感染情况下，做一个肝脏的B超，以明确病因。

肝外胆管结石手术，只要是能取净结石，手术效果应该是非常优异，复发率很低，相当于达到根治效果。一般肝内胆管结石手术，主张做内镜治疗，而在内镜治疗后，可服用促进胆汁分泌和排泄的药品，比如胆宁片、牛磺熊去氧胆酸等，可以服用三个月以促进胆汁排泄，同时对肝外胆管内结石渣子或者絮状物，可以有效排空，对预防结石的复发至关重要。

肝外胆管结石手术常见禁忌症主要有以下几种： 1、全身患有严重的疾病，不能耐受全身麻醉，比如严重的心脏病、严重肺气肿、肺功能严重障碍者； 2、严重的糖尿病合并肾功能衰竭等，这种情况也不能进行手术治疗； 3、如果肝外胆管结石延误了最佳的治疗时机，引起肝硬化，引起门脉高压，这时治疗就没办法进行，甚至连内镜治疗都不能进行。

肝内胆管结石主要是在肝内胆管，喝水和肝内胆管结石的排出没有任何关联，而且肝内胆管结石多半合并有胆管的狭窄，所以喝水排石这一说法并不成立。肝内胆管结石目前也没有药物可用，因为肝内胆管结石往往合并有狭窄，狭窄和结石在肝内胆管结石的发病过程中是互相促进的，没有什么药物可以预防肝内胆管结石的发生，唯一预防肝内胆管结石的做法就是把手术做好，做到取净结石、解除梗阻这两个原则，才能使肝内胆管结石达到治愈目的。

肝内胆管结石手术后复发率是比较高的，复发率＞10%。肝内胆管结石是否复发，主要根据肝内胆管狭窄的处理方式、处理是否有效而定。如果肝内外胆管及狭窄没有进行合适、有效地处理，则肯定会复发。解除肝内胆管狭窄是防止肝内胆管结石复发的最重要举措。另外，肝内胆管结石如果狭窄局限于一侧肝叶，手术时应将狭窄病变部位胆管连同肝脏一部分切除，如果肝内胆管结石狭窄不是很严重，是一种比较弥漫的情况，可以用胆道镜合并球囊扩张术，把胆道每个分支的胆管都扩张，再取净结石。取净结石和解除狭窄是治疗肝内胆管结石、防止复发的必备条件。如果做不到这两条，肝内胆管结石肯定会复发。

肝外胆管结石的手术，一般在确诊后，就要通过各种手术方法，保证结石的取出。即其手术条件放得很宽，一旦确诊，只要心肺功能能够耐受全身麻醉，都主张立即手术治疗。而对于年老体衰的病人，一般不做开放手术及腹腔镜手术。主要是通过在口腔处放置一个内支架，保证胆道的引流通畅，过一段时间后，再通过十二指肠镜从口腔把结石粉碎取出。

肝外胆管结石如果延误治疗，将会招致致命的并发症，具体如下： 1、阻塞性黄疸； 2、阻塞性化脓性胆管炎：即一种胆道内比较严重的胆道感染，可引起休克、败血症的并发症，甚至很快会导致病人死亡； 3、重症坏死性胰腺炎：一旦出现胆源性重症坏死性胰腺炎，病人将会面临极大的生命危险。 所以肝外胆管结石一经确诊，必须尽快通过手术或者内镜治疗取净结石。

肝内胆管结石能否做微创手术，主要视医院的条件、手术者的经验、疾病的特点等而定。肝内胆管结石治疗的最根本原则是，无论开放手术或者腹腔镜微创手术，肝内胆管结石手术必须满足两个条件，即能否解除梗阻和能否取净结石。如果手术者能做到这两条，该治疗应该是很成功的。但无论采用哪种方式，必须解除梗阻，取净结石。 肝内胆管结石微创手术，包括腹腔镜肝叶切除、腹腔镜胆总管探查、T管引流术，及非手术类的治疗。最近有人提出，对于局限于某一侧肝叶的病人，可以进行PTCS的操作，即通过经皮肝脏穿刺，形成一个造瘘口，再应用钬激光的作用碎石处理。即利用光导纤维顺着造瘘口，对肝内胆管结石进行碎石处理。该手术方式目前在国内属于探索阶段，很不成熟，而且只能应用于一侧肝管结石，通常是左侧。

肝内胆管结石的手术方式，主要视其有无解剖异常而定。如果有解剖异常，比如肝内胆管结石合并有肝内胆管狭窄，且狭窄很明显，局限在一侧肝叶，这时候肝内胆管结石的手术方式是进行肝部分切除，即在狭窄段内进行肝叶切除。如果肝内外胆管结石在手术前通过核磁检查，证实没有肝内胆管狭窄，这时手术方式比较简单，只需放置一个T管在胆总管，手术后再用碎石机结合胆道镜，进行碎石处理，把肝内胆管结石中每一个分支的胆管结石都粉末化，使其从自然腔道排出，以上都是肝内胆管结石的手术方式。且肝内胆管结石也可采取做微创手术等，但是手术要注意以下原则：第一原则是取净结石；第二原则是通畅引流；第三原则是解除梗阻。