吕继辉

谵妄不是一种疾病，而是一类症状，这类症状可以由多种疾病引起，全身、内科和外科疾病，急性和慢性疾病均可能导致谵妄，可以分为以下几类： 1、存在原发于脑部的疾病，即大脑出现问题、功能混乱，其可以见于老年痴呆，在老年痴呆基础上又有躯体性疾病，从而发生谵妄，或者存在颅内肿瘤、进行脑部手术，或者癫痫以后的状态； 2、全身性疾病作用于脑部，比如全身代谢紊乱、低血糖，电解质紊乱，甲状腺功能存在问题，或者感染，均会影响大脑功能； 3、服药，如果长期服用某种药物突然停药，老人大脑不能适应，则会出现谵妄；而新加用的药物也可能会导致谵妄。多数常用药都能促使谵妄的发生，包括治疗心脏病的药物，治疗炎症的药物或者止痛、镇痛药物，均会导致谵妄的发生； 4、存在社会心理因素，比如孤独，或者改变环境，或者遇到不顺心、棘手的事情，都可导致谵妄。 所以谵妄病因非常复杂，家属应配合医生详细叙述老人的经历，最近家中发生的事情以及患者的各种不适，通过一系列检查才能找到谵妄病因。

治疗老年谵妄最重要的是去除病因，待病因去除之后，谵妄可较快恢复。具体情况如下： 1、肺炎引起谵妄：需积极治疗肺炎； 2、术后谵妄：需处理手术相关问题； 3、泌尿系感染引起谵妄：需处理泌尿系感染。 老年期谵妄是一种急性脑功能紊乱，有些患者突然大脑意识模糊，无法认出周围的人，不知道自己身处何处，胡言乱语。有的患者看见本来不存在的东西，或者听见本来没有的声音，甚至和已经去世的人交谈。谵妄治疗取决于患者的病因，因为多数谵妄都可继发于躯体性疾病，其病因复杂，包括原发于脑部的疾病，或者某种药物中毒，或者突然停服某种药物以及突然环境改变等因素，均可导致死亡。

谵妄识别率低，漏诊率偏高。谵妄诊断存在其国际公认的诊断标准，医生会按照国际通用诊断标准对病人进行诊断。 需要了解患者症状发生的时间、是否突然发生、是否存在波动性病程，即老人白天情况偏好，与正常人类似，晚上其性格、行为举止都会出现紊乱。症状包括突然发生近期遗忘，思维紊乱，有丰富幻觉，表现为幻视、幻听，出现妄想等。应找到其背后躯体性的疾病，可能是药物中毒，或者突然药物撤退、环境突然改变的结果。所以根据以上特点，医生会根据国际公认的诊断标准，作出最后诊断。

谵妄是一种急性脑功能紊乱，通常是短时间内突然发生，其表现如下： 1、注意力不集中，而且出现思维混乱。通常说话前言不搭后语，周围的人也会认错。并且出现时空颠倒等较难被周围人理解的异常精神行为症状； 2、意识水平改变，比如患者表现为意识模糊，或者整天昏睡，头脑不清醒，症状发作存在时间规律，波动性明显。通常患者白天情况较好、基本正常，或者因夜间活动导致疲惫，在白天表现为困顿，难以唤醒，而到晚上突然出现改变，突然头脑开始出现混乱，开始活跃，表现出兴奋性症状、萎靡性症状。 如果符合以上特点，需要警惕老人出现谵妄，这些谵妄往往背后都伴随全身性躯体的某种疾病，需要找出躯体疾病的病因才能做到药到病除。

判断其是否为谵妄需要进行量表评估，结合病人病史询问、全面体格检查判断老人是否发生谵妄。然后对谵妄的严重程度进行评估，通过观察其昼夜节律，存在何种症状，以及症状的严重程度，出现的频率、持续时间，对谵妄严重程度进行评估。 对于谵妄病因，需要进行的检查较为复杂，比如心肺疾病原因、肾脏疾病原因，或者消化系统问题，或者泌尿系统问题，或者神经系统问题，医生通过大致全面检查锁定某个系统的疾病，然后针对于该系统疾病再进行更加专科的检查。 所以对于谵妄检查并没有固定项目，但是会存在大概流程，医生会对患者进行谵妄筛查、谵妄评估，然后进行谵妄病因诊断和治疗。

术后病人发生谵妄的几率较高，多数患者做完手术之后，突然思维混乱，但其并非痴呆，而是谵妄症状。如果是进行全麻手术，药物对大脑存在影响，会造成患者术后意识模糊或谵妄的发生。如果是药物影响，随着药物代谢，谵妄也会较快消失，一般持续1-2天即可恢复。 而对于术后并发症，比如术后卧床引起坠积性肺炎，或者泌尿系感染，或者术后因为无法进食出现营养不良、电解质紊乱，从而造成谵妄。发生谵妄之后，医生需要根据患者病因进行相应治疗，一般1周以后患者谵妄即可恢复。术前、术后难免会应用到止血药或者消炎药，或者镇静催眠药，或者止疼药，而这些药物会导致老人谵妄。 所有这些情况都可以通过预防、及早识别和出现症状之后恰当处理，使其尽快消失。如患者年龄较大而且伴有慢性躯体性的疾病，如患者之前患有老年痴呆，手术后谵妄的恢复时间就会偏长。

临终老人大约有80%会出现谵妄，但是谵妄的老年患者不一定均为临终状态，因为造成谵妄的因素较多，任何全身系统疾病或者脑部疾病均可能会导致谵妄，包括感冒、泌尿系感染、疼痛；或者之前长期服用的某种药物，现在突然停用，或者最近医生新加药物，甚至简单到改变环境，或者是癫痫发作，上述原因均可导致谵妄。 而多数谵妄可以在短时间内随着病因消除，因此谵妄得到好转，不一定为临终前状态。

老年痴呆病因较多，目前尚无特异性的预防措施。通过注射疫苗或服用预防药物减少危险因素和增加保护因素。年龄越大罹患痴呆的几率越大，无法干预。65岁以后女性的发病率是男性的三倍，其由于雌激素缺乏导致，而性别同样无法控制。此外还存在遗传因素，而遗传是发生老年期痴呆最密切、最相关的因素，但是目前同样并无矫正方法。 而对于后天性原因，包括血管性危险因素，比如高血糖、中年肥胖、中年期高血压、中年期高血脂，如果控制不当，均可导致晚年期痴呆发生率增高，而这些因素可防、可控；此外还存在部分社会学因素，比如受教育水平越高，晚年期痴呆的发生率也越低；职业、从事脑力活动，健康用脑习惯、适当体力活动、均衡膳食，均为痴呆的保护性因素。所以通过控制可以导致痴呆发生的危险因素，尽量进行有利于保护大脑的事情，从而尽可能的预防晚年期痴呆。研究显示，如果从中年开始就杜绝危险因素，加强大脑保护，到晚年期可以减少30%-40%的痴呆发病概率。

老年期痴呆的原因有多种，有超过100多种疾病均可造成痴呆表现，具体治疗方法取决于患者的病因，具体如下： 1、维生素缺乏引起的老年期痴呆，可以通过将维生素补充达到正常水平治愈痴呆； 2、脑积水引起的痴呆，存在外科治疗方法使患者颅内压恢复正常，脑积水正常循环之后认知功能也可恢复； 3、甲状腺功能减退引起的痴呆，可通过补充甲状腺素，使甲状腺处于正常功能范围。 所谓的痴呆症状能够根除，能治疗的患者占痴呆总人数不超过15%。85%老年期痴呆患者是因为难以治愈的疾病导致，比如阿尔兹海默病，病因尚未明确，到目前为止尚无可以根治的方法，所以只能通过控制症状改善老人生活质量。其治疗方法包括非药物治疗方法，比如通过让患者进行体能训练、益智游戏，然后通过营养均衡的膳食，包括音乐治疗，使得患者的老年痴呆症状好转，尽量维持患者生活能力；如果进行药物治疗，包括胆碱酯酶抑制剂、兴奋性谷氨酸受体拮抗剂，上述药物均需根据医生处方，应按照患者类型开具药物。

很多医院专门为老年痴呆患者开辟了专科诊室，比如记忆门诊或者认知专科，专科医生能专业地、准确地识别出此类疾病。所以患者就诊率、早期识别率和及时治疗率均都有所提高。如果医院并无上述专科诊室，则建议到老年科、精神科或者神经科，寻找对于该方面有研究和有专长的医生就诊。 老年痴呆多数逐渐起病，狡猾和隐匿，较难发现。患者自己不注意，家属也往往在早期不重视，导致患者就诊时间延迟。所以老年痴呆患者就诊率低，大约只有1/3的患者及时去医院就诊。我国原来多数地区、科室医生对此疾病了解不足，所以患者进入医院之后，误诊率和漏诊率高，因此相当一部分患者不能得到及时治疗。但是近年来随着对该类疾病重视程度的提高，科普知识的宣传面拓宽，病人和家属能尽早地意识到自己存在问题，尽早去医院就诊。