刘东

胆囊癌的诊断方法如下： 1、病史：胆囊癌患者往往有胆囊息肉、胆囊局部增厚，以及单个较小的息肉逐渐增加、快速增长的病史。部分患者的胆囊长期伴有较大的结石，比如部分60-70岁的中老年妇女，可能在其较为年轻的时候就发现自身伴有结石，以及慢性炎症的刺激等病史，往往到一定的时间，有可能会出现癌变； 2、体征：胆囊癌患者的临床表现各不相同，可能出现体重快速下降、右上腹疼痛，以及恶心、呕吐，右肩背部的酸麻、胀痛、不适等症状。往往有很多患者误认为自己患有胃炎，服用大量的胃药，最终亦没有解决问题； 3、辅助检查：辅助检查对于胆囊癌的诊断亦较为重要，辅助检查中有两个肿瘤标记物可提示胆囊癌的出现。其中一个肿瘤标记物为CEA，即癌胚抗原，还有就是CA19-9，为一种糖蛋白。两个肿瘤标记物的检查结果如果均提示升高，结合患者的病史与体征检查，对于胆囊癌的诊断可能有较大的意义； 4、B超、强化CT、强化核磁、PET-CT，均有助于胆囊癌的诊断。

阑尾炎患者的症状主要是转移性右下腹痛，但是在疾病初始时可能是胃痛、脐周的疼痛，并且与胃肠炎很难进行鉴别。一般情况下，患者的疼痛可随着时间的延长而发生改变，但具体时间各种文献报道不一，比如6-12个小时、12-24个小时，疼痛可逐渐转移到右下腹。此时患者再做查体时，上腹部和脐周已经没有明确的压痛，但是在右下腹有明确的压痛。通常阑尾炎患者在开始发病到仔细查体时，通常表述的是胃疼、肚脐周围疼，但是此处的压痛不会很明显，而主要的压痛部位是右下腹。因此，转移性右下腹痛是标准、典型的阑尾炎症状。

子宫肌瘤的腹腔镜手术有两种方式，第一种是肌瘤的剔除，单纯的把子宫肌瘤挖出来，保留子宫；第二种是把子宫全切，也就是肌瘤连子宫一起切掉。 根据病人的年龄、生育要求和本人的意愿不同，可以术前跟医生一起做术前评估以及选择手术方式。 腹腔镜下的手术是在肚子上打数个0.5-1cm左右的孔，如果肌瘤较大，取出标本的孔可能会大到1.5-2cm。而肚子里面做的手术跟传统的开腹手术相同，但外面是微创的手术，有利于病人的恢复。因此，现在80%-90%的子宫肌瘤都采用微创手术。

讲解医师：刘东磊  （主任医师）
就职单位：北京市疾病预防控制中心感染内科
脊髓灰质炎病毒普遍存在，传染性高，人人易感；发病具有季节性，温带气候国家更加明显；Ⅰ型神经侵袭性最强，其次是Ⅲ和Ⅱ；传播途径为粪口途径、口口途径。免疫功能正常的儿童排毒时间是病后4-6周，唾液排毒1-2周，免疫缺陷者排毒时间长，个别长达7年；脊灰病毒没有动物储存宿主，潜伏期：3-35天，一般5-14天；传染期：发病前3-5日至病后3-6周，个别可长达3-4月。

根据做的腹腔镜手术的不同，月经的恢复时间也不同： 1、比如宫外孕做完腹腔镜手术后会有撤退性出血，一般表现为一星期以后才来的淋漓出血，也许会持续到下一次月经恢复才结束； 2、如果是做的卵巢的畸胎瘤、巧克力囊肿手术等，这也是卵巢上的病灶，做完手术以后也会有撤退性的出血，一般在术后一周以后出现，月经在正常时间恢复或者稍微推后都属于正常，一般月经2-3个月恢复都属于正常； 3、如果是做的子宫肌瘤剔除术，或者治疗了子宫内膜异位症。术前用的GnRH-A激素也会引起月经，这就是药物引起的出血而不是月经，则用药的时间会影响月经的恢复，一般术后最长2-3个月就可以完全就恢复。

胆囊癌术后复发为患者比较关心的问题，因为胆囊癌患者本身的1、3、5年生存率相对较低。临床上需及时发现术后出现复发的胆囊癌患者，并对其中筛选出的部分生物学行为较佳的患者进行及时的治疗。切除术后出现复发的患者，癌细胞转移至患者的肝脏等孤立的器官之上，如果能够切除，则建议患者进行切除。部分患者出现胆囊癌之后，癌细胞可向腹膜上转移，则此类患者亦需要积极地采取一些措施。如果能进行R0切除，即无任何残留的切除，患者仍应争取进行切除。胆囊癌患者术应该定期进行随访，比如患者术前的CA19-9、CEA均升高，术后已经恢复至正常状态后，突然又开始升高，则患者需要及时地进行影像学检查。如果胆囊癌患者术后出现体重明显下降，或者再次出现腹部不适、腹胀、腹痛等表现，均提示患者有可能出现复发。如果于正常随访的过程中，尤其是患者术后前两年每3个月的随访，出现相应临床表现的患者需要及时就诊。

有的时候，患者很难对胆囊炎与胆囊癌进行区别，因为胆囊癌与胆囊结石的关系十分密切。胆囊结石越大的患者，比如患者伴有大于2-3cm的胆囊结石，则出现胆囊癌的概率会明显增加，这部分患者如果合并有胆囊炎，其实就是慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌的过程。有一部分患者基本上无相应的临床症状，但患者自身伴有胆囊腺瘤，如绒毛膜腺瘤、胆囊腺癌、鳞癌，以及部分少见的胆囊肿瘤。此类肿瘤本身并不会导致患者出现任何症状，仅当患者进行体检时，有时候发现是息肉，甚至B超就提示为息肉，但是经过临床的检查，肿瘤标记物亦出现增加，此类患者选择手术切除，其病理学检查结果提示为胆囊癌。总而言之，如果出现相应的临床症状，往往提示患者抽取一定的时间进行检查，以明确自身是否伴有肿瘤。有一部分患者根本就没有症状，仅当进行检查与病理之后，才能发现自己为胆囊癌患者。

胆囊癌患者的术后护理主要为逐渐适应饮食的过程。开始的时候，患者可能不愿意摄入一些油腻的饮食，则可以适当地选择清淡的饮食。一般情况下，患者的饮食可以由清流食、流食、半流食至正常的饮食进行过渡。部分胆囊癌患者术后，可能有引流管，引流管的拔除亦为逐渐进行的过程。行胆道吻合或肠道吻合的胆囊癌患者亦需要通过临床上的观察，逐步地进行治疗，并使护理团队加入。胆囊癌患者术后需要定期进行随访，主要的随访指标包括肿瘤标记物与影像学的检查。肿瘤标记物主要为CEA、CA19-9两种，尤其是术前，肿瘤标记物曾经明显增高的患者，术后应该进行基线的检查，约每3个月对肿瘤标记物进行对照。如果肿瘤标记物于术前突然升高，术后明显恢复到正常状态，而随访的过程中，如发现肿瘤标记物突然再次升高，则高度怀疑胆囊癌出现复发或者转移等情况，临床上应通过影像学检查对此类患者进行追踪，而且患者仍需要进行化疗、放疗、影像学治疗，甚至转移部位的切除手术。

由于海绵状血管瘤本身属于隐匿性的血管畸形，诊断方法是靠影像学诊断和手术以后病理诊断，但是病人选择伽马刀治疗以后，往往没法得到病理的诊断结果，怎么评估疗效问题是摆在临床医生面前的难题。因为影像学结果在伽马刀治疗前和伽马刀治疗以后没有太大的区别，主要表现在出血风险的降低，如果治疗前病人有反复的频繁出血，治疗以后出血不再发生，就是评价疗效的最主要的一个标准。从影像学上看有一些病灶会逐渐的缩小，但是它往往也跟出血逐渐吸收有一定的关系，所以不以病灶缩小或消失作为评价的主要标准。

腹腔镜术后腹部增大的处理方法如下： 1、腹腔镜手术在肚子里打了二氧化碳气体以后很多人会感觉到肚子撑，感觉肌肉跟以前不同，肚子增大，这种情也没有好的办法解决，只有通过组织的慢慢吸收及适当的活动来改善； 2、有的病人取了标本以后，感觉肚子上的孔较大，也会感觉肚子增大，等切口慢慢恢复后，肚子也可以恢复，一定不要让切口感染； 3、另外，还要注意疝气的形成，也就是切口疝，根据疝气的不同也许需要二次手术。 虽然腹腔镜手术看上去很简单，但是实际操作起来要求技术含量特别高，而且对器械的要求也特别高。