傅海东

尿中泡沫多是否为蛋白尿小儿家长经常问的问题，尿中泡沫的产生与表面张力有关，蛋白尿是引起尿中有泡沫的主要原因，但尿中有泡沫并不都是蛋白尿，可能是其他因素，如胆红素引起尿中泡沫增多。排小便的速度过快也会出现泡沫，以大泡沫为主，但很快会消散。 尿中出现小泡沫，持续不退，应该首先考虑蛋白尿，但是也不能完全排除其他因素。尿中泡沫增多可以进行尿常规检查，初步判断是否为蛋白尿。 因此，尿中有泡沫无需紧张，但是要重视，进行尿液检查区分。

IgA肾炎一般指IgA肾病，目前多为针对临床主要表现和肾脏病理变化采用多药联合，即鸡尾酒式治疗，低毒性、长疗程，一般治疗1-2年以上。主要药物包括肾上腺皮质激素，即激素和多种免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂、鱼油以及抗凝药物，目的是抑制异常免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损害、延缓疾病进展。 对症治疗包括降压、利尿，因为疾病个体差异明显，临床表现以及肾脏病理轻重差别较大。部分患者可仅表现为血尿，部分患者发病即为肾衰竭，因此治疗需要个体化。IgA肾病可能反复发作，不能因为病情的暂时缓解放松警惕。IgA肾病还存在慢性进展的特点，需要长期随访，定期监测尿常规、肾功能指标，呼吸道感染可能加重疾病进展，可能在感冒后、劳累后出现肉眼血尿，因此需要预防感染，避免过度劳累。

狼疮性肾炎治疗相对较棘手，强调个体化方案，应根据不同患儿的情况综合分析，制定方案，在治疗中不断调整。首先进行狼疮性肾炎的临床分型、病理分型、活动性评估，即评估肾组织活动性的指数和慢性指数。活动性指数＞11分提示症状多且病情严重、预后不良，若慢性指数＞3分，肾脏10年的存活率仅有35%。 狼疮性肾炎患儿在初始治疗阶段应该每月一次专科门诊复诊，维持治疗阶段2-3个月复查一次，复查血常规、尿常规、尿蛋白定量、肝功能、肾功能、血沉、狼疮相关抗体、补体等。此外，还要监测体重、血压，进行狼疮性肾炎活动度、器官功能等评估，观察药物不良反应。狼疮性肾炎治疗需要坚持长期、正规、合理的药物治疗，加强随访，尽可能恢复肾功能或保护残存肾功能，避免或减少药物不良反应。

肾性紫癜是指紫癜性肾炎，治疗与恢复时间需要根据病情轻重判断。过敏性紫癜引起肾脏损害大部分在病程的6个月内，因此需要定期进行尿液常规检查，判断是否存在紫癜性肾炎。一旦确定紫癜性肾炎，需要长时间随访，病情轻微者一般无需特殊治疗，3-6个月即可好转，但有时尿中红细胞或微量蛋白持续1年以上，因此至少需要随访1年以上。病情中等情况者疗程一般在半年或半年以上，大部分患者病情可以恢复。一般要求病情治愈后再观察2-3年，如果病情未完全缓解或存在持续尿异常，需要持续随访。 部分患者即使经过积极的药物治疗，病情仍不能完全控制，会存在持续尿液异常、肾功能不全，此类情况需要长期终身治疗。即使目前病情完全缓解，在以后发生其它疾病时，可能尿中还会出现肾损害表现。总之，紫癜性肾炎的随访应根据具体病情讨论，一般要求至少1年以上，病情严重需要终身随访。

紫癜性肾炎轻重相差较大，大部分人经过积极治疗基本可以痊愈，但一般会存在轻微的尿异常。病情较轻或病理不重的紫癜性肾炎患者基本可以痊愈，不会遗留后遗症。病理为中等的患者需要积极治疗、长期随访，监测尿常规、肾功能，大部分人病情可得到控制、逐步好转，但尿液指标长时间轻度异常，如尿中存在少量红细胞、少量蛋白或尿中存在微量蛋白。少部分患者病情控制不佳可以转变为慢性肾功能不全，病理Ⅴ级、Ⅵ级情况，治疗效果较差，可能进入终末期肾病，需要透析治疗。 根据目前国内外统计，大约3%-5%紫癜性肾炎可进展到终末期肾病，需要透析治疗，部分患者经过治疗病情已经治愈，但在发热或其它疾病时，可能再次出现尿液异常。部分患者在儿童期发病，成人期、妊娠、创伤等情况仍然可能出现肾脏损害，因此需要长期随访，特别是对于起病年龄较晚，肾病综合征或肾组织病理损害严重的患儿应该坚持随访，甚至需要随访到成年期。

儿童肾小球肾炎包括链球菌感染后肾小球肾炎和其他菌感染后肾小球肾炎，急性肾小球肾炎可以有蛋白尿，但不能以蛋白尿多少，区分急性肾炎和肾病综合征。因为二者的表现有重叠，临床表现不同，需要进行相关检查，以判断急性肾炎和肾病综合征。 肾小球肾炎表现形式多多种样，可以有少尿、血尿、高血压、蛋白尿，部分患儿蛋白尿较多。还可能有肾病综合征型，表现为浮肿、血中白蛋白下降。 所以，急性肾炎可以表现为蛋白尿，但应关注是否伴随其他情况比如高血压、少尿、肾功能不全。

慢性间质性肾炎首先尽可能明确病因，根据病因与病理给予针对性治疗。慢性间质性肾炎是由多种病引起，表现为肾小管功能异常的进展性慢性肾衰竭，以肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润以及纤维化病变为基础的一组临床综合征。 药物、代谢异常、免疫、感染、血液系统疾病、梗阻性疾病以及肾移植排斥等均可引起慢性间质性肾炎。药物相关性慢性间质性肾炎应停用相关致病药物，如解热镇痛药、含马兜铃酸类中草药、环孢素或他克莫司等免疫抑制剂以及铝制剂等，根据病情酌情使用激素。代谢相关性慢性间质性肾炎主要是因为高尿酸血症、低钾血症、高钙血症等，应进行降尿酸、补钾、降钙等治疗。免疫相关因素包括干燥综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、韦格纳肉芽肿、结节病等，主要针对原发病治疗，可以使用激素等。

尿色黄需要分析原因，大部分情况是生理性尿黄，不用紧张。7个月儿童如果尿液呈淡黄色，属于正常现象，无需特殊处理。有时是因为饮水少，尿液浓缩导致尿颜色加深，只要多饮水，尿量多时尿液即可变淡。进食胡萝卜、橙子等或服用色素添加剂、特殊药物如呋喃妥因，也可引起尿液颜色发黄。这种情况一般无影响，可以适当改变饮食习惯，避免各种添加剂、人工色素。 如婴儿存在大便干结、便秘情况，尿胆原增加会引起尿色偏黄。肝胆疾病、血液系统疾病可引起胆红素偏高，合并眼睛、皮肤发黄，脸色苍白，有时还会出现大便偏白、儿童精神差、进食差等情况，此时需要到医院及时就诊，进行相关检查。

一般血尿是指尿中出现红细胞，尿变成鲜红色、暗红色、茶叶水样等。血尿原因较多，包括非肾小球血尿与肾小球性血尿，首先需要排除非泌尿系统疾病，如肛裂、结肠息肉、月经血混入尿液，只要正确留取尿液检验即可排除。进食红心火龙果、溶血、横纹肌溶解也会出现尿色红，但尿中无红细胞，不属于真正血尿，检查尿常规即可排除。 非肾小球性血尿是指血尿来源于肾小球以下的泌尿系统，儿童期主要为泌尿系统感染、血小板减少、促凝血功能障碍，随年龄增加，结石机会增加，高钙尿、左肾静脉受压、肿瘤等发病率增加，也可能引起血尿。肾小球性血尿主要来源于肾小球，最常见于肾小球肾炎、IgA肾病，发病较早需注意可能为遗传性因素引起。

血尿严重程度不能仅靠加号数量确定，应进行综合分析，除血尿外还应关注尿中有无蛋白、有无浮肿、少尿、高血压、有无肾功能异常，同时关注留取尿液化验时尿液是否存在浓缩或稀释的情况。有时血尿(+++)，但病情较轻，如儿童泌尿系统感染、膀胱炎，存在明显血尿，大部分患者使用抗生素后能很快控制，血尿消失。此外，肾结石、输尿管结石也会出现明显血尿，在排石、碎石后病情可很快缓解，血尿消失。 部分人发热、运动后出现血尿，属于一过性血尿，病情较轻，很快即可消失。但一般血尿加号越多，病情相对越严重，如IgA肾病，在其它症状相同时，尿红相对比尿不红病情严重，血尿(+++)的病情相对比血尿(+)严重。部分患者血尿较轻，但病情较为严重。总之，血尿(+++)应认真检查、综合分析、明确病因，及时到医院就诊。