何文娟

缺铁性吞咽障碍的病人主要表现是缺铁相关的症状，包括消瘦、无力、贫血等表现，部分病人会出现咽下困难，而且是间歇性的咽下困难，不是持续性的。所以，针对这类病人，首先要进行补铁、补血的治疗，防止贫血的发生。另外，根据食管蹼的严重程度决定治疗方法，如果比较严重，可以通过在内镜下进行灼烧或者在内镜下用扩张器进行扩张，改善这种状况。如果食管蹼比较坚韧，通过外科手术治疗也是可以的，但是，这一类型的病人是非常少见的。因为缺铁性吞咽困难的患者存在缺铁特征，因此建议多摄入含铁丰富的食物，前提是排除病人其他的基础疾病，即允许吃这一类食物，比如动物内脏、猪肝、猪心或猪血等食物。

食管受压性吞咽困难因为跟血管的畸形有关系，主要视胸腔内的血管畸形的情况，选择相应的治疗方案。如果受压不是很严重，没有诱发严重的呼吸困难或者吞咽障碍，追踪观察即可。如果症状比较严重，要选择手术的方式进行治疗。手术原则根据病人的病情而定，一般会在保证患者的一个部位供血的情况下，去阻断或者去离断畸形部分或异位部分的血管，解除对食道和气道的压迫，以解决吞咽障碍或者呼吸困难的一系列症状。手术的具体方式根据病人的畸形情况来定，锁骨下动脉的结扎术、主动脉弓的离合整形术等以这一类手术为多见。

吞咽困难不一定是食道癌。食道癌临床表现之一是吞咽困难，吞咽困难不一定是由于食道癌引起的。食道癌在我国或者在全世界，都是恶性肿瘤里比较厉害的一类肿瘤，排居胃癌之后屈居第二。 食道癌早期大多数病人不会有相关的症状，即吞咽障碍相关的症状，可能仅表现为胸骨后的疼痛或者烧心感一类的轻微症状。 食管癌中期之后患者会出现进行性的吞咽困难，癌细胞侵犯到了食道，至少达到食管壁的一半以上，就会出现进行性的吞咽困难。食道癌在全世界的死亡率比较高，每一年大约有20万人死于食道癌，也是人类最常见的肿瘤之一。 中期食道癌患者的临床表现是进行性吞咽障碍。吞咽困难的严重程度跟食道癌的病理类型是相关，其中髓质癌较其他类型比较多见。食道癌患者出现进行性吞咽困难的处理方面，一般以治疗原发病为主，如果局部黏膜良好，也可以尝试系统的吞咽治疗。

缺铁性吞咽困难一般与缺铁相关，主要是由食管壁上面的一层隔膜诱发的吞咽障碍，根据隔膜的位置不同分为上食管蹼、中食管蹼、下食管蹼，其中以上食管蹼为多见。缺铁性吞咽困难的患者在国内报道是非常罕见的，病因其实不太明确，临床研究提示跟缺铁相关。多数病人进行诊断性的治疗，即通过补铁的治疗是有效的，不需要针对食道去做扩张等治疗就可良好的改善吞咽困难，非常有力的支持了缺铁性吞咽困难的疾病诊断依据。为什么会出现缺铁性的吞咽困难？因为缺铁之后会引起食管壁上皮层的改变，引发食管壁产生隔膜，进而诱发吞咽障碍。

畸形性吞咽困难是由于血管的原因引起的。针对病情比较轻微、吞咽困难不是很严重的患者，一般进行跟踪、观察。如果病情比较严重，影响到患者的日常生活，甚至影响其营养摄取，一般进行手术治疗。手术方式根据病人的血管畸形情况或者发育畸形情况而定，需要到血管外科就诊，明确之后再做进一步的诊断和处理。吞咽困难的病人只要手术能够解除梗阻，基本上吃所有的食物都是没有问题的，包括流食。术后首先会给予患者流食，让其适应一段时间，随后才吃相对固体的食物，如糊状或者软固体、硬固体的食物，逐步适应，其他方面跟常规的术后处理是一样的。

食管受压性吞咽困难跟畸形性吞咽困难是类似的，与血管的畸形是相关的，包括发育畸形、走行畸形等，畸形压迫到食管或者气管，引发吞咽相关的问题或者呼吸相关的问题，这样一类型的疾病称之为食管受压性吞咽困难。食管受压性的吞咽困难在我国相对比较少见，在临床上也是比较少见的。儿童患者以呼吸道受压，即气管受压比较多见，主要表现是呼气末的尖叫，甚至有些会诱发持续性的咳嗽。成年患者以压迫食管为主，以吞咽障碍为主要的临床表现。食管受压性吞咽障碍是由于血管的畸形，常见于主动脉弓的畸形压迫到气管、食管而引发的呼吸困难或者吞咽困难，这样一类型的疾病统称为食管受压性吞咽困难。

吞咽障碍的检查项目于康复科，吞咽障碍的检查评估非常重要，主要包括： 1、康复科室有相关的吞咽障碍临床评估，包括问病史和病人的口颜面功能相关的基础评估； 2、仪器检查即辅助检查，如吞咽造影，即VF，是吞咽障碍最全面、最权威的检查方法，也是吞咽障碍诊断的金指标。吞咽造影可以观察病人整个吞咽过程，以了解口腔期、咽期和食道期的吞咽问题。一般需要进食不同类型，即不同性状的食物，包括流质、糊状食物和软固体，来观察病人吞咽障碍的情况。第二类辅助检查就是VESS，也称之为电视内窥镜吞咽功能检查，指用喉镜经过鼻腔或者口腔，观察患者整个咽部、喉部的功能状态，主要观察会厌谷、梨状窦的功能情况。也可以通过进食不同类别的食物，观察局部残留和黏膜的情况。除此之外，辅助检查还包括超声检查、肌电图检查、食道测压等。

吞咽障碍调整吞咽姿势是有效的。发达国家针对吞咽障碍姿势调整，配备有专门的吞咽椅，就像普通的轮椅一样。但是，可以调角度、高度、斜度，来解决病人的吞咽吞咽问题。除调角度和斜度之外，还要调病人的头部姿势，如低头、抬头、往左偏、往右偏、旋转等，需要根据病人的实际情况做相对系统的调整。假设病人脑卒中引起吞咽障碍，如其为右侧偏瘫，会导致右侧整个吞咽肌的无力，甚至完全瘫痪。此时为其调整姿势一般为往右侧偏头、往左边旋转，甚至再做低头的动作，身体整体往左倾斜，这种状况下调整病人的姿势，利用食物的重力作用，病人咽下食物的时候比不调整姿势要顺畅。

贲门癌会导致吞咽障碍。贲门癌是指发生在食道和胃相接部位的贲门位置的癌症，患者一般会有咽下障碍等表现。贲门癌早期患者不会出现吞咽障碍的症状，但是，如果病人出现症状，则会持续性出现。多半病人在临床上表现为咽下质地比较硬的东西，即咽硬物的时候会出现“咚”的直接掉入胃里面的感觉，还有咽比较热的水或者比较冰的水的时候会有明显的感觉，特别是在咽第一口的时候，当然这也与病人的情绪有一定的相关性。贲门癌患者的另一表现是上消化道出血。部分贲门癌病人会出现咽下障碍，这一类病人要与其他类别，即非癌症性疾病相鉴别。非癌症性的一类病人不会持续出现咽下障碍，跟很多因素相关，比如与情绪、睡眠等影响因素具有极大的相关性。

脑损伤患者吞咽障碍的治疗一般基于评估进行，吞咽治疗主要是从以下几个方面进行： 1、基础训练：包括口、咽、舌等部位的肌力练习，还有冷刺激，以及姿势的调整，如用力吞咽等； 2、摄食直接训练法：如果病人达到吞咽评估要求，能够进行摄食训练，将从糊状食物开始进行摄食练习，一般从少量开始逐渐增加，如从1ml到3ml再到5ml； 3、吞咽辅助手法训练：比如声门上的训练方法、用力吞咽法、超声门上的训练手法等； 4、球囊扩张治疗，也是要排除相关的禁忌才能进行治疗； 5、局部咽部的肌肉电刺激治疗； 6、针灸治疗； 7、代偿疗法； 8、药物治疗； 9、手术相关的治疗及辅助器械的矫形治疗。