伍畅

对于子宫内膜异位症合并不孕的患者，治疗方法如下： 1、首先应该按照不孕症的诊治流程进行全面的不孕症检查，排除其他不孕的因素； 2、单纯的药物治疗对于不孕症的患者而言是没有明显的效果。如果既往没有做过手术的年轻患者，卵巢功能良好的情况下，若发现明显的异位病灶，一般首选的是宫腹腔镜的手术联合治疗，其目的第一可以明确诊断，第二进行病灶的清除，第三重建盆腔，利于受孕，第四可以了解输卵管及处理输卵管问题，第五可以明确宫腔状况，必要时进行处理。因为30%-40%的内异症患者通常合并子宫内膜的息肉或者子宫内膜的炎症，而且进行手术分期和生育指数的评估，对于后续的治疗起到极为重要的作用。对于分期中到重度的患者，一般输卵管功能受损，盆腔粘连严重，合并男方精液异常，主张术后立刻进行试管助孕。而对于I-II期程度比较轻，盆腔输卵管状态好的患者，如男方精液轻度异常，不孕时间长，可以考虑术后人工授精助孕。但如果盆腔状态好，男方精液正常、年轻，计划怀孕的时间不长的情况下，可在专科医生的指导下，术后自然的监测排卵，指导同房，帮助怀孕，但不主张等待超过半年； 3、如果是年龄超过35岁，卵巢储备功能下降，并且既往做过手术又再度复发的患者，首先建议使用辅助生殖技术的试管婴儿帮助怀孕，而不主张手术治疗。

子宫内膜异位症的预防通常是根据其机制和发病机理来进行的，主要预防有以下几点： 1、防止经血逆流，及时发现经血潴留的疾病，如先天性生殖道畸形闭锁，或者宫颈继发性的粘连；同时要避免月经期内的性生活等等； 2、减少非必要的多次宫腔手术的操作，比如尽量做好避孕的相关措施，避免意外妊娠后的人流手术； 3、对于没有生育要求的女性，可以选择口服避孕药，使用口服避孕药一方面可以起到抑制排卵，促进内膜萎缩，使得子宫内膜异位症发生的风险下降。同时对于有高发的家族史的患者，或者容易带环妊娠的患者，亦可以起到避孕的效果； 4、尽量减少医源性的子宫内膜异位症发生，一般在手术的过程中，尽量保护好手术疤痕部位的视野，尽量防止子宫内膜携带到子宫疤痕处，避免疤痕处的子宫内膜异位症。

对于有生育要求的女性，一般主张术后计划积极妊娠而非药物治疗。因为该种疾病在术后的半年到一年内极易复发，在此之前的妊娠几率是非常高的。但是在手术前常规要进行卵巢功能的评估，包括患者的年龄、基础的FSH、卵巢窦卵泡的数目、血清AMH的水平检测，进行综合评估。同时男方也要进行精液的检查，评估术后自然妊娠的几率。如果男方精液严重异常，或者手术提示女方子宫内膜异位症的程度较重，盆腔输卵管的状态差，卵巢功能开始减退，一般建议术后积极进行辅助生殖技术的助孕方法。但是如果男方精液正常或者轻度异常，女方卵巢功能好，可以考虑直接进行人工授精，或者在生殖专科医生的指导下，进行半年内的自然受孕。如果适应半年仍未妊娠的，一般主张及早进行辅助生殖技术的干涉，避免疾病复发后的被动。

子宫内膜异位症的手术治疗后如果复发，一般不主张再次进行手术治疗。因为手术的本身可能会导致卵巢储备功能的进一步下降，同时降低术后再次生育的可能性，而且手术本身并不能够根治子宫内膜异位症，并非是一劳永逸的方式。所以对于仍然希望怀孕的女性而言，如果卵巢巧克力囊肿在血清标记物的检查不过高，或者B超下提示恶性的可能性不高时，可考虑在辅助生殖的过程中进行阴道B超的引导下囊肿穿刺术，并且将其送去病理化验，明确是否有恶性的可能。通常而言子宫内膜异位症，由于手术的本身只能清除肉眼所见的细小病灶，而对于肉眼不能所见的极细小病灶是无法完全彻底的清除，故而当手术后此部分病灶再度生长出来的时候，则会进行不停的复发。对于这样的患者而言，手术的本身已经无法解决这样的问题。因此，对于只要不是恶变可能、体积不大的病灶，且没有明显症状表现的情况下，一般主张药物和观察为主。但是对于有生育要求的女性，一定积极到生殖专科医院就诊。

子宫内膜异位症具体的病因及发病机制目前医学上仍十分不明确，但最常见的有以下几种经典的学说与理论： 1、异位种植学说：其较为受尊重，即通常所说的经血逆流的学说。在月经期的时候，子宫内膜的组织通过经血逆流，由输卵管进入到盆腔，播散于盆腔的各个部位，并且在此基础上黏附、侵袭血管生成，使得病灶产生，同时子宫内膜也通过静脉以及淋巴向远处播散。因此，盆腔环境的改变和异位症的发生是密切相关的； 2、体腔上皮生化学说：是由于体腔上皮，比如卵巢表面上皮或者盆腔的腹膜，受到经血慢性炎症的不断刺激之后，激活转变为子宫内膜样的组织，故而致病； 3、诱导学说：为第二种学说的延伸。通常是指体内的一些生化因素的作用下，没有分化的腹膜组织转变为内膜组织，从而形成病灶； 4、遗传学说：因为研究发现，该种疾病具有家族的聚集性。当患者一级亲属中患有该种疾病，女性的发病率为普通正常人群的7-10倍，同时一些异常的免疫调节及异常的免疫表达均会导致子宫内膜异位症的发生。

子宫内膜异位症特殊的表现与出现的部位有关，通常而言这些特殊表现一般就是盆腔以外的部位出现跟随月经来潮的一些周期性的变化，比如局部的疼痛、出血、包块等等。例如异位病灶位于肠道，则可能出现周期性的少许便血、腹痛、腹泻、便秘等等各种情况。如果是手术部位的病灶，则可能出现周期性的疤痕处疼痛，甚至在疤痕部位深部有触痛性的包块，常见的即剖腹产的手术疤痕疼痛，在月经来潮时出现。有时位于肺部的疾病，也是可能出现周期性的咯血，一般也是跟月经周期有关系。但是当病灶侵犯到输卵管，有的时候可能会出现腰痛、血尿，甚至肾盂积水，继发性的肾脏萎缩等等各种情况。

子宫内膜异位症的治疗通常强调的是个体化的差异，对于程度特别轻微的患者，可定期随访，不做特殊的处理。如果有痛经的患者，可以使用一些前列腺素的抑制剂去缓解痛经疼痛。但是对于有生育要求的患者，一般不主张慢慢的等待，而是尽量及早建议去计划妊娠。剩余的绝大部分患者一般常见的处理方法分为药物治疗及手术治疗两种方式。第一种，药物治疗，药物治疗的原理一般即为了降低或者抑制体内周期性的激素升高，如使用一些口服的避孕药、人工合成的高效孕激素、促性腺激素释放激素等等一些。但是当药物治疗的效果不理想，局部的症状加重，比如卵巢巧克力囊肿增大或者长时间不孕的时候，则可以考虑手术治疗，一般首选的是微创手术腹腔镜。由于腹腔镜创伤小，恢复快，同时术中可以为该种疾病的分期进行生育指数的评分，这样对于有生育要求的女性，术后生育的指导有相当重要的价值。因为该种疾病手术只能够将肉眼所看到的病灶进行清除，但一些极其微小的病灶，无法完全清除，故而手术后易复发，多半是半年到一年后。因此，对于有计划生育要求的女性，建议术后尽量到正规的生殖专科进行指导生育的检查，以免错失术后的黄金怀孕时间。而对于那些范围极大的患者，在术前可以先考虑药物预处理，缩小病灶后方便手术。

子宫内膜异位症引起不孕的原因比较复杂。第一个原因可能是由于子宫内膜异位的病灶，位于卵巢或者子宫韧带、盆腔腹膜时，卵巢上的实性病变，或者影响卵巢的排卵，黄体功能不足，同时可以引起输卵管、卵巢的粘连，盆腔周围的粘连，影响到精、卵结合。同时子宫内膜异位症本身的免疫异常表达以及炎性因子的表达，整体可以破坏受孕的大环境，故而会导致不孕症的发生。子宫内膜异位症一般好发的年龄通常是在生育期的女性，所以对于合并不孕症的女性，通常会带有这样的疾病就诊。对于这样的女性，正常人群一般是1%-10%的发病几率，而对于合并子宫内膜异位症不孕患者的女性，一般主张尽快就诊治疗，而不建议慢慢的治疗。

经常有人会提到，是否有痛经的人群，一定是子宫内膜异位症。临床上的回答是否定的。因为痛经虽然是子宫内膜异位症常见的症状之一，但是痛经本身分为原发和继发性两种类型，其中原发性的痛经一般常出现于青春期，主要跟月经时期体内前列腺素含量的升高有关系。当体内前列腺素的含量升高时，引起子宫平滑肌的收缩，血管痉挛，同时血管加压素等物质的增加，加之个人精神、神经因素的影响，共同导致原发性痛经的发生。而这种原发性痛经的发生，通常而言和生殖器官的疾病本身是没有任何关系的。而子宫内膜异位症则是一种继发性的痛经，出现的时间一般是在初潮建立后的数年才发生，而且一般随着时间的增长，进行性的加重。故而痛经本身不能够立刻诊断为子宫内膜异位症，而且疼痛的轻重程度也不能作为异位症严重程度及病灶大小的判断指标之一。

卵巢巧克力囊肿本身是一种激素依赖性的疾病，随着体内月经周期的改变，卵巢内激素的调节受到各种因素刺激，囊壁及囊内的出血情况反复出现，故而一般不会自动消失。但是如果使用一些激素抑制药物，或者在一些特殊时期，如绝经期、妊娠期，囊肿可能因为失去激素的刺激，使病灶缩小。通常而言，卵巢巧克力囊肿一般可以考虑药物和手术治疗两种方式。对于药物治疗而言，通常其适应症是对于卵巢囊肿比较小，没有生育要求，且症状不明显的患者所进行的。而对于有生育要求的女性，如果年轻、功能好的情况下，囊肿的体积较大时，一般主张手术治疗后积极妊娠。