丛大伟

恶性脑膜瘤在脑膜瘤里占极少数，根据报道大概能占1%-10%不等，主要表现为恶性肿瘤的特点，比如增长快、增长不规律，对周围组织的压迫比较严重，可能会对周围组织进行一定破坏，手术后可能短期复发，甚至有极少数会发生远处转移。这类病人临床表现因肿瘤所在部位而不同，比如位于大脑凸面的脑膜瘤可能会引起病人头痛、头晕以及癫痫。 如果脑膜瘤位于脑脊液循环必经通路，比如三脑室底部，可能会引起脑积水的情况。如果肿瘤位于鞍上池部位，可能会影响到垂体的功能，进而会导致内分泌紊乱。在脑膜瘤术后都会对病人进行病理检查，是良性或者恶性病理检查就会见分晓。假如术后病理表现为恶性肿瘤，会在术后会进行一定放疗辅助治疗，以尽量减少病人复发概率。

有些患者在脑膜瘤手术以后，一侧耳朵会有液体流出的现象，此时患者首先要到耳鼻喉科找医生就诊，判断流出物是否为炎性液体。比如外耳道有软组织破溃或者有中耳炎，都会有耳朵有液体流出的情况发生。如果排除这几方面问题，可能要判断是脑脊液的耳漏。 脑脊液是颅内正常存在的液体，一般在正常情况下不会有漏出的情况。此时如果进行脑膜瘤手术，对于颅骨气房将产生一定程度的影响，脑脊液漏到气房内会辗转通过外耳道流出体外。处理方案首先是需要进行保守治疗，让病人绝对卧床，保持耳朵没有液体流出大约1周左右，也有些病人卧床以后无法自愈，可能需要进行引流，使颅内压力减低，减少脑脊液外流。最后方案是需要进行开颅修补，但属于最终的方法。

脑膜瘤是发生于脑部硬脑膜部位异常增生所导致的肿瘤，90%以上是良性，只有不到10%的脑膜瘤会有恶性变化。初期症状主要是脑膜瘤所处的位置，对局部脑组织、神经、血管的压迫所导致的临床表现，比如压迫神经会导致对侧肢体完全或不完全性偏瘫、感觉麻木。如果位于语言中枢，可能会造成压迫导致言语不利，或者位于脑室系统，压迫可能会引起比较顽固的剧烈头痛。如果影响脑脊液的循环，可能会引起脑积水。而鞍区脑膜瘤，患者可能会有内分泌方面的紊乱，而上述临床表现与颅内很多疾病的表现相似。 所以在出现上述临床表现以后，一定要及时到医院就诊。因为脑膜还可能有别的肿瘤，甚至其它脑血管病的临床表现往往是互相覆盖，需要找专业医师进行就诊检查。

颅内动脉瘤是非常凶险的疾病，一旦破裂出血后果非常严重。根据大宗临床统计报道，颅内动脉瘤破裂出血，第一次破裂的死亡率占30%，也就是1/3的病人根本无法到达医院，剩下60%-70%的病人在送医和在医疗进行的过程中，也可能会发生二次或者三次出血，每一次出血死亡率都会再增加30%，所以风险很高。 而目前大多数的动脉瘤是在查体或做检查，顺便发现未破裂的动脉瘤。在这种情况下，对于未破裂动脉瘤及时手术，可以减少破裂风险，尽最大可能挽救生命，减少残疾的发生。现在有条件的病人在查体的过程中，可以适当增加脑血管检查方面的项目，有利于发现颅内血管的异常病变，寻找医生及时进行处理。

据北京天坛医院2019年统计的资料，成年人动脉瘤的发生率大概在1%，也就是可能100个人当中有患有动脉瘤，但是不一定破裂。国内各大医疗机构对动脉瘤的发病率都有统计，统计数据并不一致，因为涉及到有的动脉瘤属于未破裂动脉瘤，而未破裂动脉瘤在临床上如果不经过一系列比较详细的检查很难发现，而有的大医疗中心所统计的是已经破裂出血的动脉瘤。 医学上神经外科医生将颅内动脉瘤称作不定时炸弹，而从大宗病例统计报道，动脉瘤破裂出血的风险性很高。第一次出血大概有30%的死亡率，也就是第一次动脉瘤破裂出血的病人大概有1/3到不了医院，直接在家可能死亡。已经破裂出血过的动脉瘤再出血的几率是很高，第二次、第三次出血，每一次死亡率又会增加1/3，也就是当破裂到第三次，一般很少有存活的病人，所以要增加平时在脑血管病方面的筛查力度。

前交通动脉瘤是颅内动脉瘤的一种，如果不发生破裂，患者可能没有任何的临床表现。很多动脉瘤的发现是在尸体解剖的时候发现病人存在动脉瘤，患者一辈子没有出现过破裂出血；也有的病人动脉瘤的发现是在做常规的查体时，MRA或者CTA检查会很清楚地发现脑血管正常与否。当动脉瘤发生破裂出血时，此时的症状与出血量或者部位有直接的关系。 一般情况下，这种动脉瘤的破裂出血，病人反应会非常严重，会突发剧烈头痛，频繁恶心、呕吐，甚至严重的病人会直接昏迷，可能会出现比如肢体偏瘫，清醒的病人可能言语表达不清楚，或者出现大小便失禁等神经功能的缺失情况。一旦出现这类情况，患者一定要及时就医。因为突发头痛、头晕、恶心、呕吐是典型的颅内压增高表现，患者一定要及时到专科医院进行系统的治疗。

动脉瘤开颅夹闭手术是发展最早，目前临床上比较经典的手术方式。优点是在直视下对动脉瘤进行操作，可以对动脉瘤进行完整夹闭。缺点是开颅手术创伤比较大，病人恢复期可能较长。在手术过程中最大的风险是动脉瘤破裂出血，尤其是在还没有发现动脉瘤的时候。因为动脉瘤在脑组织下，手术过程中需要经过脑组织的正常间隙，才能看到动脉瘤。这个过程从开始开刀到发现动脉瘤大约需要2-3个小时，手术时间根据术者的水平不同而存在差别。 在这个过程中，因为手术激惹可能会诱发动脉瘤的再破裂，可能在术中最严重的后果就是导致死亡。当然，根据动脉瘤的部位不一样，各个部位动脉瘤术后都可能会发生偏瘫、失语、尿崩，甚至出血量多的病人，在术后可能会保持植物状态生存。

动脉瘤如果发生破裂出血，后果会比较严重，当然临床表现轻重与否，与出血量的多少和位置有一定关系。假如出血量比较少，病人可能临床表现比较轻，可能只是表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。但随着病情的发展，或随着出血量的增多，病人可能会发生偏瘫、失语，甚至会达到意识昏迷，直到最后病人会瞳孔散大，可能会导致死亡。所以一旦病人发生剧烈头痛，出现恶心、呕吐的情况需要及时就医。当到达医院以后做颅脑CT检查，已经确定是动脉瘤性蛛网膜下腔出血，称为蛛网膜下腔出血，此时需要进行脑血管方面的检查，从而判断有无动脉瘤。 假如判断存在动脉瘤，此时需要听从医生的意见进行手术治疗。当然，现在手术可以考虑两种手术方案，即开颅夹闭与介入栓塞。介入栓塞目前已经逐渐被广大患者所接受，成为主流手术方式，因为手术创伤小，恢复期比较短，因此临床上验证疗效显著。

蛛网膜囊肿是由蛛网膜包绕脑脊液形成的非肿瘤性良性囊肿，且绝对是良性的病变，只是脑脊液循环受阻而局部形成的囊肿，通常不会有明显的临床表现。有极少数的病人当囊肿进行性扩大，或者囊壁破裂、出血可能会导致硬膜下血肿，此时会出现临床表现。如果囊肿扩大，对脑组织、血管、神经形成压迫会导致病人头痛、头晕、恶心、呕吐，甚至有的病人可能会出现轻度偏瘫、失语、肢体感觉麻木等症状。 当会发生急性出血的时候，病人症状可能会更重，会出现突发头痛、恶心。如果出血较多，甚至病人可能会出现昏迷，这类蛛网膜囊肿病人需要及时就医。而没有症状的病人，只要在平时注意0.5-1年复查颅脑CT或者核磁共振即可。

一般情况下，蛛网膜囊肿从发生到最后不会有太大的变化。只有极少数囊肿，临床大宗病例统计约有10%左右囊肿会在整个发展进程中有增大表现。还有不到10%的囊肿会破裂分解，比如表面蛛网膜会破裂，脑脊液可能渗入到的脑脊液循环通路，囊肿自然会消失，但是发生的几率相对较小。 部分蛛网膜囊肿在发生增长的过程中，可能出现囊壁破裂出血，少量出血以后反而会造成蛛网膜粘连，局部囊腔会消失，病人可能出现蛛网膜囊肿的消失。 正常人的颅腔和椎管内存在脑脊液的循环通路，实际上蛛网膜囊肿就是先天性原因、后天性原因，还有发育异常导致的脑脊液循环异常，在局部形成脑脊液囊，称为蛛网膜囊肿。