上海市第十人民

不同部位、不同手术方式对术后复发率影响很大，比如肢体更容易达到完整切除，肢体软骨肉瘤复发概率非常低。位于骨盆、脊柱软骨肉瘤，由于解剖结构限制，完整切除困难较肢体大，但近几年在骨盆、脊柱肿瘤的治疗方面也有很大进步，比如脊椎软骨肉瘤可以做全脊椎切除，虽然手术难度非常大，手术时间也很长。以往脊柱软骨肉瘤如果采用病灶内手术，患者几乎100%复发，采用全脊椎甚至全骶骨的手术方式，可以达到很好的局部控制率，局部复发概率跟肢体非常接近。 软骨肉瘤是起源于软骨的恶性肿瘤，对放化疗都不敏感，手术是唯一可以治愈软骨肉瘤的治疗方式，因此，对于软骨肉瘤尽量在肿瘤外正常组织内完整切除肿瘤。即使发现长了骨肉瘤也不用担心，早期发现的骨肉瘤治疗效果较好，综合治疗后70%以上的儿童既能保住命，也能保住肢体，且功能较好。

软骨肉瘤是起源于软骨组织的恶性肿瘤，对放化疗都不敏感，手术切除是最主要的治疗方式，术后注意事项跟手术部位、手术类型关系更大，具体如下： 1、位于股骨近端的软骨肉瘤做大段切除，假体置换后危险动作要避免，比如坐矮凳子、翘二郎腿，髋关节屈曲＞90°等容易导致髋关节脱位的危险动作。一旦发生脱位，愈合、复位较困难，很多患者需要重新手术切开后才能进行复位； 2、术后还需注意局部肿瘤是否复发，是否发生肺转移等情况。建议患者定期要到医院进行检查，比如局部B超、磁共振，每0.5-1年查胸部高分辨CT。最实用的办法是每次洗澡时，仔细触摸自己的手术部位或者腋窝、腹股沟等地方，以便发现异常肿块，如果发现肿块后，需要及时来医院就诊。

骨癌即骨恶性肿瘤，有两个好发年龄段： 1、青少年时期，以原发骨癌为多见，比如骨肉瘤、尤文肉瘤； 2、50-60岁，最常见是骨转移癌，其次是多发性骨髓瘤。也会有骨肉瘤、尤文肉瘤，为骨原发性恶性肿瘤的第二个好发高峰。 对这两个年龄段的患者，如果出现肢体的疼痛或肢神经压迫症状，要提高警惕，及时来医院就诊，在病变进一步恶化之前得到及时救治。

脊柱有很多类型肿瘤，包括良性、恶性、原发性、转移性，不同肿瘤手术方式不一样，手术时间变化非常大，部分良性肿瘤只要切掉肿瘤，对脊柱稳定性没有明显影响者，手术时间往往在一小时内。目前处理更多的是转移性肿瘤，需要完成以下两个目的： 1、对神经组织进行减压，即压迫神经的部分肿瘤要切掉； 2、重建脊柱稳定性，对受损脊柱节段在病灶上下，正常椎骨内打入椎弓螺钉，通过连接棒重新达到支撑脊柱目的，称为分离手术，这种手术往往手术时间需要2-3小时。 当然，还有骨原发性恶性肿瘤，比如脊柱骨肉瘤以及单发甲状腺癌、乳腺癌，预后良好的转移瘤，现在采用全脊椎切除的手术方式，手术时间大概在3-4小时，有些多节段的全脊椎切除需要手术时间更长，有时可能达到6-7小时。

骨盆是恶性骨肿瘤好发部位，骨盆解剖结构复杂，主要由后方骶骨加两侧髋骨组成，常见恶性肿瘤有骨肉瘤、尤文肉瘤、原发脊索瘤、多形性未分化肉瘤等。对于骨盆肿瘤，首先需要完善相关影像学检查，经过穿刺等病理明确恶性肿瘤后，根据不同肿瘤类型制定相应的治疗方案。具体如下： 1、位于骶骨的脊索瘤，以前往往采用病灶内手术希望保留神经，但脊索瘤容易复发，复发后患者照样会引起神经功能损失，最后大小便功能失禁。所以近几年来改变治疗理念，采用大块切除，即在肿瘤外面完整的把肿瘤切除，同时把管大小便的神经都牺牲掉，虽然患者术后大小便功能失禁，生活质量严重受损，但通过这种手术方式可以达到彻底治愈肿瘤； 2、位于髋臼周围的肿瘤以前都是采用置换，患者术后行走跛行较明显。近年来随着技术发展，可以采用半骨盆假体对肢体进行重建，患者可以获得更好的行走功能。近年来随着3D打印技术的发展，术前设计3D打印结构导板既可以完整切除肿瘤，根据切除后的缺损设计3D打印假体，这样可以非常匹配、非常个性化的对患者关节进行重建，肢体功能较之前有明显进步。 总的来说，骨盆恶性肿瘤治愈率不断提高，而且患者功能越来越好。

滑膜肉瘤是软组织恶性肿瘤，可通过增强磁共振检查了解肿瘤范围、血供情况，会对肿瘤进行穿刺活检，通过病理明确肿瘤性质以及类型，同时会建议患者做PET-CT，了解全身其它地方有无远处转移。 滑膜肉瘤尽量采用手术完整切除，对于晚期已经发生转移的滑膜肉瘤，一般会联合肿瘤内科医生，明确是否有其它更好的治疗方式，比如热门的靶向治疗、免疫治疗。很多肿瘤可在靶向治疗、免疫治疗方面取得较好效果，其中有代表性的是黑色素瘤，采用免疫治疗以后，肿瘤可完全消失。

良性骨肿瘤绝大部分可以治愈，具体如下： 1、常见良性骨肿瘤有骨软骨瘤，只要把肿瘤完整切除，几乎很少复发； 2、骨囊肿类的良性肿瘤治疗目标是改善骨强度，避免发生病理性骨折，目标不是完全消灭病灶。部分患者经过治疗后影像上还可存在异常，有残余病灶。但只要骨强度无异常，在日常工作、生活中不断裂，就认为已经达到治愈目的； 3、骨样骨瘤近年来采用创新单通道内镜下肿瘤切除方式，在内镜下可以把肿瘤彻底切除，几乎不会复发； 4、良性肿瘤中较麻烦的肿瘤是骨巨细胞瘤，对手术细节要求较高，应先将肿瘤尽可能刮干净，再用电刀进行热力灭活，灭活后用磨钻扩大瘤壁。如处理较好，骨巨细胞瘤局部复发率可控制在10%以下。

胸椎神经鞘瘤是一种良性肿瘤，生长缓慢，但有些神经鞘瘤可以长得很大，压迫脊髓产生神经症状，表现为下肢行走不稳、下肢病理征，严重者可能会有大小便功能障碍。 对有明确神经症状的肿瘤或者有恶变迹象的肿瘤，建议手术切除。常规手术方法是通过后路打开椎管，明确肿瘤与脊髓之间的关系，切除压迫脊髓的部分肿瘤后再切除椎管外肿瘤部分，保证脊髓安全。如果先切外面，可能无意中牵拉神经组织导致脊髓牵拉伤，严重者可以导致瘫痪。近年来采用胸腔镜下椎旁神经鞘瘤微创治疗，改变以往手术切口大带来的损伤，减少肋间神经痛的发生，术后患者康复更快，更少出现胸腔并发症。

腱鞘巨细胞瘤手术后注意事项如下： 1、局部有无复发，患者需要定期关注手术部位，如果出现新的肿块，就需要及时到医院就诊，复查磁共振明确有无复发； 2、进行正确康复锻炼。长期不动会导致肌腱粘连影响肢体功能，早期锻炼过程中疼痛在所难免，可给予患者合理的镇痛方案。如拒绝使用止痛药，疼痛难以忍受，可能影响锻炼，继而加重肌腱粘连，进入恶性循环。给予合理镇痛后，患者较易积极地进行功能锻炼，从而得到更好的功能。 锻炼的过程中要循序渐进，如果出现撕心裂肺、难以忍受的疼痛，不要强行去练，这样会造成肢体损伤。锻炼之前可以对肢体进行热敷，有利于放松关节囊软组织，锻炼完可以对肢体进行冷敷，有利于血管收缩、减少渗出反应。

腱鞘巨细胞瘤是好发于手足肌腱周围的良性肿瘤，手术完整切除后复发率较低，但如果切除不彻底容易导致复发，手术本身手术难度不大，但术后康复是影响患者功能的关键，所以手术后早期要进行合理康复锻炼。 很多患者怕痛，不动后肌腱会粘连，早期合理镇痛方案的支持下就是进行肢体不断运动，减少粘连，对患者康复非常有利。功能锻炼之前先对肢体进行3-5分钟热敷，有利于改善局部循环，改善软组织柔韧性，在锻炼完后再进行3-5分钟冷敷，有利于局部血管收缩，减少局部渗出。锻炼过程中如果发生难以忍受的剧烈疼痛，应该避免强行锻炼，否则容易导致肌腱断裂等严重并发症发生。