丁风华

年轻人心肌缺血如果是由于冠状动脉堵塞引起，需进行冠状动脉介入治疗，俗称支架术，或者冠状动脉搭桥手术治疗。如果无血管堵塞，仅是微循环障碍导致缺血，可以给予营养心肌、扩张微循环和改善内皮功能药物进行治疗，需要进行综合诊断和治疗。治疗前需要明确患者有无心肌缺血，在临床当中很多情况下，患者就诊时医生根据心电图ST段改变或T波变化，即判断为心肌缺血，此判断并不科学。无论年轻人或老年人有无症状，出现所谓心肌缺血心电图表现，都应进行系统性筛查，可做心脏超声明确，或者排除有无先天性心脏病、心肌病和瓣膜病。如果均排除，进一步可进行平板运动试验，通过高强度运动诱发潜在心肌缺血，从而进行确诊，必要时可做冠状动脉CT造影，或者同位素扫描明确诊断。

心脏搭桥手术后再次发生堵塞，指桥血管堵塞，可以再次进行搭桥手术或介入治疗。冠状动脉搭桥手术是通过打开心腔，将正常动脉或者静脉与血管两端进行连接，使得动脉血通过桥血管而非堵塞的血管到达远端血管，从而缓解心绞痛，达到治疗目的。桥血管非永久保持通畅，需进行正规药物干预，预防进一步发展为桥血管堵塞。部分病变无需搭桥，但由于患者不注意控制饮食、未按时吃药，既往无需搭桥的血管再次出现动脉粥样硬化斑块进展，从而发生狭窄甚至堵塞。此时可能会建议患者进行再次血运重建，血运重建包括再次冠状动脉搭桥手术和介入手术。但通常不主张患者再次进行开胸手术，因为曾用过的桥血管资源可能已不在，且原先有过搭桥的胸腔已经发生粘连，解剖变得比较复杂，手术难度和风险会增加。通常推荐患者进行冠状动脉介入治疗，即选择桡动脉或者股动脉途径送入导管，将钢丝通过狭窄远端，随后进行球囊扩张，植入支架。但既然患者接受冠状动脉搭桥，说明原先血管的病变条件不适合进行冠状动脉介入治疗。在此情况下选择介入治疗可能难度比原先增加。所以已搭桥患者需认真服药，避免发生桥血管闭塞导致冠状动脉狭窄再次出现，以致再次进行搭桥或支架植入治疗。

心脏支架术后猝死风险较小，真正猝死原因和心脏疾病有关。部分患者猝死是由于患有严重冠心病而不自知，或拖延诊断和治疗，某天突然发生心绞痛或急性心肌梗死，来不及救治而死亡，称之为猝死。部分患者有心绞痛发作送到医院，但由于救治太晚，无法挽救生命，此类死亡也属于猝死。发生猝死通常提示患者冠状动脉病变位置比较关键，如左主干或前降支近端等部位病变导致发生心梗，通常心梗面积较大，患者在短时期内无法发生代偿，而出现急剧心功能恶化，甚至出现恶性心律失常，患者会突然死亡。其他情况如右冠状动脉发生堵塞，出现心跳骤停，发生严重室性心动过速等并发症，使患者电生理不稳定，造成突然死亡。支架术后患者发生猝死原因较多，如患者介入治疗血管未出问题，但又发生左主干或前降支等重要部位出现斑块破裂、血栓形成，由于患者不重视，且未进行正规药物治疗，导致发生猝死。此外，部分患者虽植入支架，但未正规进行药物治疗，停用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等重要抗血栓药物。停用后由于支架是异物，植入后会激活体内凝血系统，在支架内快速形成血栓、堵塞血管，相当于心肌梗死发作，患者会出现猝死风险。所以支架术后只要规范治疗，按时服药，通常不会出现此问题。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，当冠状动脉直径狭窄超过50%，可诊断为冠心病，但此时患者通常不会有心脏相关的不适症状。随着病变不断加重，狭窄远端血管受到限制，心肌供血不足，患者会出现心前区胸闷、胸痛，即心绞痛。部分患者可表现为气短、气促等症状，多在跑步、快走、登楼等运动增加情况下诱发或加重，患者通常会被迫停止运动或者行走。部分患者含服硝酸甘油或者休息后，可在数分钟内逐步缓解。如果不予以治疗或病情继续加重，最后会在静息状态下也发生上述症状。

心脏搭桥是俗称，原名称之为冠状动脉旁路移植手术。当患者冠状动脉狭窄较严重，心脏内科医生通过介入治疗手段无法解决问题时，会建议患者接受搭桥手术。搭桥手术需在全麻情况下打开胸腔，选择患者自身健康的动脉或静脉，动脉通常为乳内动脉或桡动脉，静脉通常为下肢大隐经脉，均称之为桥血管。将桥血管与狭窄远端冠状动脉进行缝合连接，动脉血绕过堵塞血管从重新连接桥血管供应远端血管，从而达到缓解心绞痛目的，延缓心力衰竭发展。由于心脏外科手术医生经验不断积累，手术器械进步，多数患者冠状动脉手术可通过胸腔镜方法微创完成，患者术后恢复更快，易被广大患者接受。此外，还可通过微创搭桥和冠状动脉介入治疗，两者相结合办法，俗称杂交手术完成。具体治疗方案需要根据患者冠状动脉病变情况，以及对麻醉耐受程度等情况进行综合考虑。