丁炜宏

肾上腺肿瘤的良恶性，可以通过CT检查，明确肿瘤大小，从而判断肿瘤性质。通常＜5cm的肾上腺肿瘤，多数属于良性，而＞6cm的肾上腺肿瘤，恶性可能性相对较大。另外还可以根据肿瘤的生长方式进行判断，通常良性肿瘤的轮廓比较光滑，呈膨胀性生长，而恶性肿瘤则相反，肿瘤轮廓欠光滑，并且呈浸润性生长。除此之外，手术后的病理切片，是区分肾上腺肿瘤良、恶性的金标准。另外，按照肾上腺有没有分泌功能，可以分为功能性肿瘤和非功能性肿瘤。较为典型的功能性肿瘤有三种，如下所示：1、皮质醇肿瘤：由于肾上腺肿瘤过多的分泌肾上腺糖皮质激素，通常表现为满月脸，并且可能会伴发痤疮、向心性肥胖，即躯体比较肥胖，而四肢相对比较偏瘦，并且身体可以出现紫纹；2、醛固酮腺瘤：患者典型的表现是高血压、低血钾、肢体无力，常规的降压药物难以控制；3、嗜铬细胞瘤：此类肿瘤会突发高血压，从而引起比较典型的嗜铬细胞瘤三联征，即心悸、大汗、头痛等。

输尿管结石形成以后会导致疼痛、感染、肾脏积水，甚至肾脏无功能，因此输尿管结石选择的治疗至关重要。目前根据结石大小、所处位置、嵌顿时间，以及肾积水程度，选择合适的治疗方案，主要如下所示：1、如果结石＜5mm，肾积水较少，可以选择药物排石，但药物排石一个月后必须复查，明确结石是否排掉，确保排石成功。如果不复查，患者的症状由疼痛变为不痛后，很多患者不关心是否结石排掉，等到发现肾功能严重受损时，则时间较晚；2、如果结石＜1cm，特别是输尿管上段结石，可以选择体外冲击波碎石进行治疗，但是需要检查，以及复查结石是否碎石成功，并且是否排石成功，而反复进行震波碎石的操作，可能会导致肾脏受损，甚至血肿等并发症的产生；3、如果结石≤1.5cm，特别是输尿管，中、下段结石，可以选择输尿管镜下钬激光碎石术进行治疗。在进行手术过程中，发现输尿管是否存在解剖异常，并且碎石效果即时可见。另外中、上段结石，如果联合输尿管软镜治疗，效果会更佳；4、如果结石＞1.5cm，特别是输尿管上段结石，嵌顿时间较久，通常伴有肾盂积水、感染等情况，此时首选腹腔镜下输尿管切开取石，将结石完整取出后，后续的并发症较少。总而言之，输尿管结石治疗的关键是解除梗阻，使肾脏产生的小便，可以顺畅经过输尿管流向膀胱。有时双侧肾管结石出现肾脏衰竭，并且伴发感染时，外科医生可以通过从结石旁置入输尿管支架管，从而解除结石梗阻，保护肾脏功能。引流控制感染后，再行手术碎石治疗，可以有效保护肾脏功能。

输尿管镜碎石后血尿持续的时间，根据患者的体质以及凝血功能差异而长短不一。一过性血尿多数持续1-2天会自愈，但部分患者因为对术后放置的输尿管支架管耐受性较差，可能会反复出现肉眼血尿，甚至持续时间较长，但是也不需要过度的焦虑。因为肉眼血尿是指1000mL尿液中出血量超过1mL，而如果500mL的尿液中仅存在0.5mL的出血，对身体没有任何影响。如果少数患者出现颜色较鲜红，或者脓血小便时，建议患者及时到进行手术的医院就诊。输尿管镜下碎石术通常指输尿管镜下钬激光碎石术，是治疗输尿管结石的有效方法，是通过内窥镜的微创操作，利用钬激光的能量将结石击碎至小颗粒、碎块，甚至是粉末的手术方式。碎石后出现血尿是该治疗方式常见的术后并发症，原因是碎石或者术后放置输尿管双J管的过程中会刺激输尿管黏膜，从而导致一过性或者持续性血尿。

肾结石碎石，包括体外冲击波碎石、软镜碎石取石，或者经皮肾穿刺碎石取石术。对于较大的结石，击碎之后排出困难，会造成肾功能损害，因此碎石术后的患者需要注意以下几点：1、勤饮水、多排尿，同时可以辅助服用排石的药物，比如排石颗粒，或者扩张输尿管的α受体阻滞剂，帮助击碎的结石排出体外，在小便过程中，要注意观察有没有结石从尿液内排出；2、碎石后可能会出现继发性感染，因此必要时可以通过检查小便常规，如果存在感染，可以口服抗生素进行治疗；3、定期复查腹部平片，或者泌尿系B超，确认结石是否排净。如果结石没有排净，即使患者没有疼痛的症状，但仍可以引起上尿路积水，甚至对肾功能产生损伤。另外，如果采用软镜碎石，或者经皮肾穿刺碎石取石术，术后体内通常会放置输尿管支架管，以保持尿路通畅，防止结石对尿路造成梗阻。通常血管支架需要放置2周左右，常见的术后情况有以下几种，需引起注意：1、放置输尿管支架期间，可能会出现血尿，主要是由于活动后，支架管对输尿管黏膜产生摩擦，因此部分会出现肉眼血尿，而血尿持续时间不等，多数患者通过减少活动量可以自愈。如果血尿持续加重，或者血尿颜色较深，需要到手术的医院进行就诊；2、放置支架管后，也有可能出现腰部酸胀感，特别在憋尿时不适感会加重，主要是由于憋尿时尿液可通过支架管反流至肾脏，造成肾盂内压力升高所致。通常多数患者可以通过改变小便习惯，例如勤小便、不憋尿等方法进行缓解，通常1周之内，腰酸症状可以改善。

肾结石腰痛的症状，主要如下所示：1、肾绞痛：在正常情况下，大多数患者的肾结石在肾脏内时没有症状，或者仅出现轻微的隐痛、钝痛等。但是当肾结石向外移动，进入输尿管内，或者梗阻在盏颈口时，形成输尿管结石或局部肾积水时，会出现典型的肾绞痛症状。肾绞痛症状是表现为突然发作的肋脊角和腰部的刀割样疼痛，通常疼痛非常剧烈，并且可能会向下腹部放射；2、血尿：多发生在活动之后，或者疼痛发作之后，通常是结石移动引起的输尿管损伤，导致血尿的发生。此外由于输尿管结石引起输尿管内压力升高，患者可以出现输尿管的管壁痉挛、缺血；3、其它症状：由于肠道和输尿管是由共同的神经支配，患者可以出现恶心和呕吐的症状。另外当结石进入输尿管末端时，患者还会出现尿频、尿急、排尿困难等排尿刺激症状。

肾结石所引发的腰痛，多数是由于结石梗阻引起的肾积水，进而导致肾盂内压力增加，引起肾包膜紧张、肾包膜痉挛。因此当肾结石引发的疼痛急性发作时，可以应用解痉止痛的药物。在几年之前，疼痛较严重时，可能必须注射吗啡、杜冷丁等阿片类镇痛药物，但是近几年随着止痛药物的效果越来越好，常规止痛药物基本可以解决肾绞痛的症状，因此患者不需要服用阿片类药物，毕竟吗啡或杜冷丁具有一定副作用。患者的疼痛症状缓解以后，并不能放松，此时是表面现象。某种程度上，肾绞痛是身体的保护性疼痛，在肾绞痛发生后只要及时就医，及时接受正规治疗，多数患者的肾功能不会受损。而小部分患者，输尿管结石出现梗阻后，并没有出现疼痛。在常规体检时，发现肾脏由于结石，导致积水压迫，可能肾脏已经完全没有功能。这时对于积水感染导致的无功能肾脏，只能选择进行肾脏切除手术。总而言之，肾结石引起的肾绞痛，根本方法是需要解除梗阻，根据结石的大小、位置、积水程度，可以选择药物排石、体外冲击波碎石，或者输尿管镜下激光碎石，只有将结石彻底击碎，解除梗阻后，才能达到肾结石治疗上的一劳永逸。

膀胱瘤是指膀胱内的良性肿瘤，比如膀胱血管瘤、膀胱纤维瘤，或者较少见的嗜铬细胞瘤等，因此膀胱瘤与膀胱癌具有本质区别。对于膀胱瘤和膀胱癌，临床上在术前很难进行鉴别诊断。在症状上，膀胱瘤和膀胱癌都可能会出现无痛性血尿、尿频、尿急，以及尿路刺痛症状。而在影像学上，膀胱瘤和膀胱癌，都表现为膀胱内占位性病变。另外在概率上，通过从CT或者B超上发现的膀胱占位，如果同时伴有血尿等尿路的刺激症状，通常发生膀胱恶性肿瘤的几率较高，可以达到90%-95%。因此如果在影像学上提示膀胱存在占位性病变，原则上多数需要进行经尿道微创手术进行切除。如果术后病理检查，提示膀胱占位性病变为良性肿瘤，术后不需要进行化疗等进一步治疗。如果术后病理检查，提示是恶性肿瘤，应该进行积极的化疗、随访，通过膀胱镜检查，观察是否存在恶性肿瘤的复发，以及通过膀胱CT，观察盆腔内是否存在淋巴结肿大等。如果膀胱恶性肿瘤没有及时治疗，有可能会导致疾病进一步加重，最终会出现远处转移，甚至出现死亡。