刘芳

病毒性肝炎根据病原学分型，可分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，传播途径具体如下：一、消化道传播：甲型和戊型病毒性肝炎传播途径属于粪口途径传播，患者建议进行消化道隔离，使用的餐具需单独清洗和消毒，接触患者后需及时洗手来做消化道隔离。二、血液、母婴垂直、性接触传播：1、丁型、乙型、丙型病毒性肝炎患者血液中含有病毒，具有传染性，患者血液污染的用品需彻底擦拭和消毒。由于患者血液含有病毒，其不能作为献血员。丙肝患者需及时进行抗病毒治疗，因为丙肝病毒目前没有疫苗，丙肝周围人群也要注意做丙肝抗体检测；2、丙肝患者经过抗病毒治疗后可以清除病毒，但需彻底治疗病毒，待转阴后再怀孕，可避免出现垂直传播。乙肝患者应进行母婴阻断，避免母婴垂直传播，目前乙肝病毒母婴阻断措施的阻断率较高，可达到90%以上。乙肝孕妇在怀孕后需到正规医院就诊，在医生指导下进行乙肝病毒母婴阻断。与乙肝病毒患者密切接触者都属于高危人群，需进行乙肝疫苗的预防接种。

乙肝病毒DNA<100IU/mL，说明在应用最低检测下限，在100IU/mL的试剂中，无法检测到血液中的乙肝病毒。此种情况可见于没有经过抗病毒治疗的患者，是小三阳情况。另外也见于经过抗病毒治疗，乙肝病毒DNA降到100IU/mL以下的患者。建议此类患者去做高灵敏的乙肝病毒DNA检测，乙肝病毒DNA最低值，可以检测到15IU/mL或20IU/mL以下。如果病毒仍然<15IU/mL或20IU/mL，说明抗病毒治疗效果较好，即病毒DNA的限制较低。如果使用高灵敏办法检测乙肝病毒DNA，检测结果在15-100IU/mL，说明乙肝病毒DNA处于低水平复制状态，需要进一步调整抗病毒药物。对于没有进行抗病毒治疗的小三阳患者，乙肝病毒DNA值<100IU/mL，说明病毒复制不活跃。如果肝功能属于正常范围，患者也没有肝硬化和肝癌的家族史，且行肝脏彩超以及肝脏瞬时弹性成像检查时显示肝纤维化不明显，此类患者称为健康表面抗原携带者，暂时不需要予以抗病毒治疗，但是必须定期复查。因为乙肝病毒的复制随时会发生变化，乙肝病毒表面抗原的健康携带者，可能经过几个月或者几年后，会出现乙肝病毒DNA的活跃复制。此种情况下需要重新评估，是否急需予以抗病毒治疗。

多数药物性肝损伤可以恢复。发生急性药物性肝损伤时，患者停用肝损伤药物，同时应用保肝药物1-2个月，症状消失，肝功能可完全恢复正常。而绝大部分慢性药物性肝损伤患者恢复时间较长，需3个月，甚至3年的时间，肝功能逐渐好转，症状逐渐消失，直至完全恢复。但若慢性药物性肝损伤发展到了肝硬化，甚至失代偿期肝硬化，这种情况恢复较困难，患者会反复出现腹水、脾脏肿大，甚至引起门脉高压，同时出现一些肝硬化的并发症。胆汁淤积型药物性肝损伤患者往往表现为反复黄疸、白陶土样大便、皮肤瘙痒等，恢复也较困难。除此之外，肝窦阻塞综合征为特殊肝内血管受损的药物性肝损伤，部分患者较难恢复。

肝硬化改变即为肝硬化，二者无区别，均为肝脏发生炎症坏死与纤维化，在病理上出现假小叶，患者肝脏形态出现缩小且伴有门脉高压。此类患者会出现门脉高压的相应症状，易出现食管-胃底静脉曲张，患者会伴有脾大甚至腹水的情况，均属于肝硬化改变或肝硬化造成。如果患者处于肝硬化代偿期且症状较少，可能会出现轻微乏力、腹胀、食欲不振，或部分患者由于食欲不振而导致消瘦或营养不良，进行胃镜会发现食管-胃底的静脉曲张，但不伴有腹水，肝脏功能也基本正常。如果肝硬化发展至失代偿期，患者会伴有明显乏力、腹胀与食欲不振，会出现反复黄疸、腹水，如果还伴有低热会出现明显消瘦，而且会出现肝硬化的相应并发症，如食管-胃底静脉曲张破裂出血，出现反复的上消化道出血。可能由于腹水导致腹腔感染，若腹水控制不理想会诱发肝肾综合征，甚至部分患者还会出现肝性脑病等失代偿期并发症。以上情况均属于肝硬化代偿期与失代偿期特点，均由于肝脏出现硬化或发展到肝硬化导致，而出现的相应临床特征。

慢乙肝通常是指慢性乙型病毒性肝炎，干扰素治疗慢性乙型病毒性肝炎，可以使乙肝病毒复制得到抑制，同时会刺激机体的免疫系统，使免疫细胞获得长久对乙肝病毒的免疫控制。部分患者会随着HBV-DNA的转阴，以及e抗原的血清转换，出现表面抗原阴转，甚至发生表面抗原的血清学转换，患者肝功能可以获得持续的正常状态，称为慢性乙型病毒性肝炎的临床治愈，但不能简单认为是彻底治愈。慢性乙型病毒性肝炎获得临床治愈后，患者的肝细胞核内仍然有微量的cccDNA，而cccDNA是与人体肝细胞核中的基因所整合到一起，一旦人体的免疫力下降，小量的cccDNA就会被激活，便会再次出现病毒复制，并造成肝脏损伤。因此慢性乙型病毒性肝炎经过应用干扰素后，获得临床治愈，是乙肝抗病毒治疗可以获得的最好效果，但并不能称为是彻底治愈。如果人体免疫力一直处于正常状态，cccDNA便不会被激活，如果长期应用抗排异药物、应用免疫抑制剂，或由于其他原因导致机体免疫力下降，cccDNA才有可能被激活。对于慢性乙型病毒性肝炎获得临床治愈的患者来说，依旧建议进行定期复查，同时在生活上要多加注意。如果由于其他原因需要应用免疫抑制剂，便应积极监测乙肝5项。

乙肝患者喝啤酒会加重肝脏损伤和病情，乙肝患者本身肝组织中有大量的乙肝病毒复制，有大量乙肝病毒存在，即便是应用抗病毒药物的患者，肝脏也会有不同程度的炎症以及纤维组织增生。在这种情况下，肝脏对酒精较为敏感，酒精对肝脏有直接损伤的作用。啤酒中即便含酒精量较低，喝啤酒也会增加肝脏负担，甚至增加肝脏的炎症损伤，因此乙肝患者喝啤酒后会使病情加重。啤酒一般喝的量较多，如果患者一次喝较多量的啤酒，除酒精对肝脏的损伤以外，啤酒中的其它成分也会增加肝脏负担。喝啤酒后会增加酒精性脂肪肝的发生几率，这种情况下一旦乙肝病毒复制活跃，患者容易发生肝功能衰竭，治疗难度较大，甚至导致乙肝患者出现生命危险。

有70%-80%的肝癌晚期的患者，会一直有疼痛的感觉，但是也有少部分患者可以没有疼痛，一直到晚期、临终时也没有疼痛的感觉。疼痛感觉的出现主要和肿瘤的位置有关，肿瘤离肝脏被膜比较远，没有侵犯肝被膜，疼痛就会表现不明显。肝外出现转移，转移到骨骼就会有骨骼的疼痛，就是转移灶的疼痛。没有转移到骨骼，不会有明显疼痛的感觉。无论是否有疼痛，患者肝癌晚期都会比较痛苦，会伴有大量腹水，腹胀会比较明显，如果出现腹腔的转移，腹胀会表现得尤为突出。肿瘤产生的有毒物质或者肿瘤坏死后，代谢产物刺激人体，会产生全身不适，患者表现为乏力、不适、烦躁。可以使用药物治疗，疼痛可以用非甾体类的止痛药。对于肝癌晚期有全身明显不适的患者，可以适当的应用阿片类的镇静止疼药物，缓解患者的症状。

脂肪肝中，脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化患者，会伴有不同程度的脾脏肿大。脂肪肝由于肝细胞出现脂肪变性、炎症损伤，从而引起纤维组织的增生。如果肝脏出现假小叶，则称为脂肪肝性肝硬化。患者由于纤维组织增生，假小叶的形成，肝脏结构的改变，导致出现门脉高压，进而诱发门脉高压性的脾脏肿大。且脾脏肿大的程度，会随着门脉压力的增高而增大。脾脏肿大后，会出现脾功能亢进，患者血常规可表现为白细胞和血小板的下降，个别患者也会出现红细胞下降。血小板下降后，会影响凝血功能，严重的患者会出现反复的牙龈出血和鼻衄。白细胞下降又会影响免疫功能，患者免疫功能会明显减退，容易继发各种感染，比如出现反复的呼吸道感染、反复腹泻以及肠道感染。所以脂肪肝的患者，一旦出现脾脏肿大，一定要注意患者是否已经发展到脂肪性肝硬化阶段。一旦出现脂肪性肝硬化，则会伴有脾脏肿大，一旦发现有脂肪肝，要及时纠正和治疗，阻止发展为肝硬化。

流感周期通常为1-3周，周期长短与流感疾病临床分型、病情轻重有较大相关性。感染流感病毒后，经过数小时到4天的潜伏期后，患者会出现发热、全身中毒症状，以及轻度的呼吸道症状，通常体温在1-2天达到高峰，3-4天体温会下降正常，然后可能会持续1-2周的乏力症状和上呼吸道症状，比如咽疼、轻度咳嗽等，经过1-2周患者便会逐渐痊愈。如果患者病情比较重，相应的恢复时间会稍微延长。对于部分严重的流感类型，比如肺炎型流感、中毒型流感，病情进展较快，持续发热时间较长，部分患者甚至会出现呼吸衰竭、循环衰竭，从而有一定的生命危险。

抽腹水可能出现以下几方面的副作用：1、电解质失衡：腹水中含有电解质成分，过多放腹水会出现电解质丢失，导致低钠、低钾、低氯、低钙发生；2、影响血压：短期内过多放腹水，导致腹腔压力下降，会诱发低血压，低血压又会影响到全身血液循环，导致尿量减少；3、影响肾功能：大量放腹水会导致低血压休克，甚至导致肾功能不全，抽腹水的原则是少量多次，腹水量比较多的患者反复抽腹水会损伤腹壁。一般建议患者做腹水引流，放置引流管，通过缓慢、多次、少量放腹水避免以上副作用。同时放腹水时需要监测患者的电解质，即钾、钠、氯以及肾功能，发现电解质失衡，需要进行及时的纠正。抽腹水时要监测患者的血压以及自我感觉，需要注意询问患者的自我感觉，如果出现心慌、气短或血压下降，需要及时进行纠正。另外放腹水时，如果适当补充白蛋白，也会缓解放腹水导致的血压异常。