雷燕

恶性子宫内膜息肉在临床上通常并没有非常典型的特点，大部分患者可能会出现月经改变，例如经期内都为点滴出血，出现不规则出血，如偶尔出血且量较少。绝大部分恶性子宫内膜息肉的患者年龄偏大，也有部分女性出现，但绝大部分可能为40岁以上的女性，尤其为绝经后的女性或乳腺癌术后长期使用过他莫昔芬类药物的女性。在临床研究上发现，这类女性可能恶变的概率会更大，因此总体而言，恶性子宫内膜息肉通常本身并无较特征性的表现。如果年纪40岁以上的患者复发子宫内膜息肉，而且B超提示存在异常血流信号的情况，建议尽早到医院进行宫腔镜检查，通过宫腔镜可能会发现可能会存在坏死与钙化灶，子宫内膜息肉上的血管较粗大，而且存在异型血管，一般和与常良性内膜息肉从质地到形态也都会有不同，因此通常要在宫腔镜下观察判断，最终的诊断通常靠宫腔镜下取样送到病理科，以病理学最终诊断为主。

绝大多数患者在进行宫腔镜检查时需要打麻药，因为此检查需要用宫腔镜镜头通过宫颈管深入宫腔，然后对整个宫腔内膜、双侧输卵管开口进行细致检查。多数患者对于宫腔镜检查比较陌生，心理会比较畏惧。宫颈口有自然狭窄，镜头通过时有痛感，尤其是没有生育过或者是剖宫产患者，由于宫颈没有经过顺产时胎头挤压，相对比较紧绷，建议进行静脉麻醉。在睡着情况下进行宫腔镜检查，可与镜检医生做到比较好的配合。对于已经顺产过1-2胎，甚至2胎以上患者，宫颈管相对比较松弛，镜子比较好进。此时可通过局麻甚至不打麻药方式进行宫腔镜检查，因为患者对于刺激宫颈管的耐受比没有顺产过的女性好。

宫腔镜术后防止粘连的常见方法如下：1、使用透明质酸钠凝胶：临床上常用的分别为1ml和3ml。注射进宫腔后1-2周左右即可吸收，期间可以起到屏障作用，防止宫腔再粘连；2、使用球囊：粘连严重的患者可以放球囊，甚至放三角形的库克球囊，将管中打水或者空气后放入宫腔，最长可以放1个月，短时间可放7天左右，起到物理阻隔的作用；3、使用雌激素：无论哪种物理阻隔方式，重中之重是使用一定剂量的雌激素，促进子宫内膜生长修复。宫腔粘连主要原因是子宫正常功能层被破坏，肌理层露出导致前后壁、侧壁肌层粘连，分开后需要用一定量的雌激素使子宫内膜快速修复、生长，再配合物理或者药物隔绝方法，尽量防止宫腔再粘连。

宫腔镜下取环具体需要卧床休息几天，取决于手术难度，常见分析如下：1、如果环比较容易取出，没有明显嵌顿，手术比较顺利，基本不需要卧床休息，在门诊进行手术后当天可以自行回家。如果腹部出现坠胀、不适，可以在家里适当休息2-3天再去上班，患者不需要卧床休息，正常休息即可，一般可以正常吃饭，也可以进行轻量家务、散步等；2、如果取环比较困难，比如宫腔粘连比较严重，环嵌顿比较深，部分患者出现穿孔现象，环已经穿出宫腔，取环后一般建议卧床休息2-3天，在医院进行观察。环如果穿出宫腔之外，有时不清楚是否扎到比较重要的脏器，比如膀胱、肠管等，如果脏器有损伤，后期需要通过观察进行鉴别。如果观察2-3天没有明显不适，排尿、排便正常，按照正常的宫腔镜下取环休息即可。如果有明显下腹痛或者其他问题，需要及时就诊，通过相关检查，发现环移位对肠管、膀胱有损伤，后期可能要通过腹腔镜的方式进行修复。

如果需要进行流产，如何减少对于孕妇的伤害，需要注意以下几方面：1、尽早流产：大的原则是尽早进行流产，除非孕中期才出现医学诊断要求终止妊娠。如果患者已经怀到中孕才发现胎儿的畸形，一般没有办法只能放弃妊娠，但如果是患者自身的原因决定放弃孩子，而非孩子的发育出现问题，则建议尽早终止妊娠，在早孕期终止妊娠，以将终止妊娠对患者身体身体及子宫内膜的伤害降到最小。孩子越大，并发症越多，如果等到晚孕再做引产，一般与足月产相差无几，并发症、风险等都比较接近；2、服用预处理药物：如果患者处于早孕期，而且由于自身的某些原因，决定放弃胎儿，可能建议患者在流产之前使用预处理药物，将损伤降至最小。药流药物可以松动患者孕囊，加快手术进程，降低手术时使用的负压，同时通过药物预处理，患者的宫颈也可以放松，可以无需进行扩宫，对于宫颈的损伤较小，还可以将手术对于宫颈与子宫内膜的伤害降到最小。

非月经期流血可分为不同情况，包括流血时间长短、阴道出血量，处理方法与具体情况有关，常见情况如下：1、出血时间短、出血量较少：如患者有2-5天少量褐色分泌物或者暗红色分泌物，只出现1个月，可能观察2-3个月又恢复正常。此时考虑为排卵期出血，是劳累、运动后导致体内激素水平紊乱所致。如果后期没有特别情况，则不需要进行特殊处理；2、持续时间长、出血量较少：如果非月经期出血贯穿整个月经周期，即使是出血量较少，也需到医院进行检查，排除怀孕可能性。另外，明确是否存在内膜息肉、黏膜下肌瘤等容易引发经期延长的疾病；3、出血时间较长、经量较大：此类患者需立刻到医院进行检查，及时进行止血治疗，以免由于出血时间长引发贫血，对肝、肾、心脏造成一定负担。

B超对于黄体破裂有一定的诊断价值，但不能完全依靠B超确诊，有时还要结合临床症状、患者病史和其它辅助检查确诊。B超检查属于诊断黄体破裂较为重要的环节，如果因腹痛就医，尤其在月经中后期出现腹痛，或同房后、剧烈运动后出现腹痛，甚至有自发的腹痛，会让患者进行B超、尿或血的HCG检查。如果尿和血的HCG结果为阴性，可排除怀孕。且进行B超检查时，提示盆腹腔大量积液，附件区域有凝血块，怀疑附件区出血，依据B超和其它辅助检查结果，应高度怀疑患者有发生黄体破裂的可能性，但不能完全确诊。患者盆腔积液到一定量时，可做阴道后穹窿穿刺，目的是抽取积液以明确性质。如果抽出的是血液，结合尿、血的HCG呈阴性、患者病史，基本可以确诊为黄体破裂。

宫腔粘连很有可能会怀孕，宫腔粘连分很多种，1、2型粘连比较轻，特别是内膜样的粘连。临床上可能不会有明显的表现，月经量也不会明显减少，特别是没有影响到输卵管开口的粘连，多数患者可以正常怀孕。​真正影响到怀孕的宫腔粘连，多为3型与4型粘连，当粘连形成了纵形、柱状的粘连带，遮挡了双侧的输卵管开口或在宫腔正中，形成了畸形的纵形粘连带，此时可能会发生不孕的情况。出现上述情况时，患者需要尽快到医院就诊，若不及时处理，患者可能难以怀孕，即使怀孕也可能会反复发生自然流产，甚至是胎停等不良后果。若患者月经量出现了明显减少，需要及时到医院进行检查，可以通过B超检查，查看内膜厚薄。确诊需要进行宫腔镜检查，判断宫腔粘连程度，若是轻度粘连，可能不需要特别处理，若是重度粘连，患者也有生育要求，此时需进行宫腔粘连分离手术治疗。

女性27岁发生闭经，需要明确闭经的原因，再对症治疗，常见原因如下：1、卵巢功能不全或卵巢早衰：没有较好的特效药，可以通过激素替代治疗恢复月经，由于卵巢不能正常的分泌雌性激素，需要人为给予足够量的雌性激素，帮助内膜修复、生长，使月经正常来潮，是卵巢功能过早出现问题的女性所采取的办法之一；2、过于焦虑：建议向心理医生寻求帮助，改善心情，尽量不失眠，如果由于精神压力过大会导致闭经；3、节食减肥或运动量过大：需要尽快恢复正常饮食，减少运动量，否则时间过久后只能通过使用雌性激素帮助恢复月经，而且有可能停药后月经无法正常恢复，因此由于减肥导致的闭经，需要引起高度重视；4、药物因素：如抗抑郁类药物或进行卵巢手术后，使用GnRH-a类药物，一般女性停止服药后，月经可以逐渐恢复正常。

如果由于更年期导致闭经，可以通过激素替代治疗类药物使月经来潮。激素替代治疗类药物指雌激素和孕激素的合剂，但激素替代治疗有严格适应证，不是所有更年期闭经女性都可以使用，首先需要肝肾功能正常，其次没有无法控制的高血压或糖尿病症状，也不在血栓性疾病的活动期以及不抽烟，也没有乳腺癌和内膜癌疾病的病史或家族史，排除此类风险之后，如果由医生评估确实适合使用激素替代性治疗类药物，女性才可以使用。女性使用激素替代治疗类药物会有一定风险，女性50岁后激素依赖性恶性疾病发生率会增高，如果过度补充激素类药物仅为达到月经来潮的目的，可以导致一定风险，因此需要由专科医生评估利弊，在医生监测下使用。另外部分中药可能会有一定作用，如中成药制剂，可能会帮助调节月经，可以前往中医专科进行咨询。