王秀芬

肾炎患者，尤其是急性肾炎、IgA肾病，或急进性肾小球肾炎的患者，通常应用激素控制患者蛋白尿，减轻患者的肾功能损伤。临床上常用的激素为糖皮质激素，有抗炎、抗免疫的作用。肾炎最主要的发病机制是免疫介导的炎症反应，出现抗原抗体复合物沉积、补体激活，及细胞因子的产生和释放，导致肾小球基底膜损伤，引起血尿和蛋白尿。激素抑制患者的免疫状态，抑制抗原抗体复合物形成及补体激活，同时能降低患者的蛋白尿和血尿，抑制炎症细胞在肾小球沉积，改善患者的肾功能。所以在急性肾炎时，尤其是IgA肾病、肾功能受损和急进性肾小球肾炎时，可以常规应用激素治疗，但应用的过程中要注意预防激素副作用。

单纯慢性肾炎如果表现为血尿、蛋白尿，没有明显的短期病情加重，一般不需要住院治疗。但如果慢性肾炎患者出现短期蛋白尿、血尿增加及肾功能损害，则需要住院治疗。因为慢性肾炎是慢性免疫性疾病，如果患者短期内血尿、蛋白尿加重，肾功能损害加重，提示可能合并其他肾小球疾病或处于肾小管受损状态，需要住院详细化验血、尿，必要时行肾脏病理学检查明确病变类型。 如果在慢性肾炎基础上出现间质性肾炎，会导致肾功能受损，治疗时可以加用糖皮质激素，抑制免疫反应，挽救患者肾功能。如果患者出现血尿、蛋白尿加重，可能是慢性肾炎急性发作，也可以应用少量糖皮质激素配合免疫抑制剂治疗蛋白尿和血尿。

急慢性肾炎的常见区别如下：1、诱因不同：急性肾炎患者通常有感染的诱因，比如链球菌感染后的肾小球肾炎会有上呼吸道感染的症状，潜伏期为7-21天，之后会出现水肿、高血压的症状。IgA肾病的患者会有1-3天的潜伏期，在感染后1-3天，会出现血尿、蛋白尿。慢性肾炎的患者，通常是急性肾小球肾炎迁延不愈发展而来，没有明显的潜伏期；2、病理类型不同：急性肾小球肾炎的病理以增生性病变为主，可以表现为系膜细胞和内皮细胞的增生。慢性肾小球肾炎病理往往以慢性变为主，表现为肾小球硬化、肾小管间质纤维化；3、临床症状不同：急性肾小球肾炎的患者，通常有血尿、水肿以及高血压突出，而慢性肾小球肾炎患者通常血尿并不突出，肌酐、尿素氮会有轻度升高；4、预后不同：急性肾小球肾炎的患者通常经过抗感染、对症治疗后，病情会逐渐缓解，而慢性肾小球肾炎患者会逐渐发展为慢性肾衰竭。

肾小球滤过率10ml/min，肌酐520μmol/L，属于尿毒症，肾小球滤过率为反映肾小球功能的指标。肌酐与患者体内的肌肉容量有关，老年人的肌肉容量较小，肌肉较少，产生的肌酐也很少，排出的肌酐相对较少，所以患者算肌酐清除率会降低。因此对于肾小球滤过率只有10ml/min的患者，要按尿毒症进行处理。患者对保守治疗没有效果，通常要对家属进行思想上的准备，告知家属需要进尿毒症的透析治疗的策略和方法。如果行血液透析，提前要从患者前臂上进行动静脉内瘘。如果进行腹膜透析，要根据患者的症状情况，在腹部埋腹透管。上述治疗的措施都与患者沟通好，如果患者经济状态较好，还可以考虑进行肾移植手术。

尿毒症患者透析前不可以吃虾。尿毒症时患者的肾功能丧失90%-100%，小分子的物质，如血肌酐、尿素、尿酸不能排出去，患者会出现高尿酸血症。虾含嘌呤丰富，嘌呤代谢以后就产生尿酸，尿毒症的患者吃虾，会导致尿酸水平更高，严重的甚至会出现痛风、痛风性关节炎等。尿毒症的患者经过血液透析，小分子的物质，如肌酐、尿素、尿酸可以通过血液透析器清除出去，此时为了改善患者的营养状态，可以吃虾。但需要根据患者的蛋白、血凝的情况，适当摄入。

尿毒症患者腿肿较为常见，通常不会有危险。尿毒症患者不管透析与否，都会出现不同程度的腿肿，由于尿毒症时肾功能几乎丧失，不能将摄入的水分完全排出，活动后会出现下肢水肿。出现水肿提示体内水太多，久而久之会出现高血压甚至心力衰竭。腿肿不会有危险，但需要高度重视，患者从饮食上要控制盐和水，透析的患者要适当加强脱水，调整干体重。尿毒症患者的危险因素有顽固性高血压、高钾血症酸中毒、心力衰竭以及急性的脑血管事件等。

肾病患者做肾穿刺的时间如下：1、儿童：可以先治疗，因为大部分儿童患者肾病属于微小病变类型，应用糖皮质激素10天左右病情会有好转。如果应用激素以后1个月病情仍不见好转，需要做肾穿刺明确病理类型；2、成年人：由于导致肾病的病理类型非常多，必须先进行肾穿刺治疗，明确病理类型以后再进行治疗。肾穿刺需要术前明确患者的血凝状态、血压状态、肾脏大小等，一般血压140/90mmHg以下，血凝正常、肾脏大小正常或者偏大、血肌酐在500μmol/L以下，可以做肾穿刺。

慢性肾功能不全通常由于原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病或遗传性肾脏疾病，导致慢性肾功能受损逐渐发展而来，通常不能治好。但患者也无需紧张，可通过积极治疗原发病，控制慢性肾功能不全并发症，如高血压、贫血等，延缓慢性肾功能不全进展，不至于走向透析。因此，患慢性肾脏病后需给予高度重视，在饮食上避免过多摄入蛋白质，通常随着慢性肾功能不全下降，蛋白摄入量要少而精。不要盲目相信偏方，避免乱用药物，包括对肾脏有毒性药物，如含马兜铃酸的中药、解热镇痛药等，会对肾脏造成损伤。

肾炎和喝水少没有关系。肾炎分为急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎，均是免疫介导的炎症反应，在遗传和环境因素双重的作用下，导致肾脏出现免疫复合物沉积，从而激活补体。导致肾小球基底膜滤过率变化，基底膜破损，出现水肿、血尿、蛋白尿等临床表现。喝水少，部分患者容易出现尿路感染，如育龄期妇女喝水少出现尿路感染，表现为尿频、尿急、尿痛，但属于细菌感染，不属于免疫性炎症反应。肾炎的治疗不需要应用抗生素，而是通过应用免疫抑制剂抑制炎症反应，达到治疗蛋白尿的目的。而喝水少导致的尿路感染，属于细菌感染，需要应用抗生素治疗。

肾炎患者通过多饮用水，尿蛋白一般不会消失。肾炎依据起病程度分为急性肾炎、慢性肾炎、急进性肾炎，无论是哪种类型肾炎，患者均会有不同程度水肿，在饮食中需要控制饮水量，包括水果、饮料等。肾炎患者也会出现不同程度的蛋白尿，控制蛋白尿需从以下几方面入手：1、原发病治疗：应积极治疗原发病，部分急性肾炎可能和感染有一定关系，如果存在感染，需要应用抗生素控制感染；2、降血压：患者有高血压时需给予血管紧张素转换酶抑制剂降压，同时能降低蛋白尿；3、其它治疗：如果肾炎肾病综合征患者尿蛋白定量≥3.5g/24h，伴有低白蛋白血症，病理类型提示处于活动状态，需应用糖皮质激素和免疫抑制剂控制蛋白尿。