徐俊峰

有些孩子地包天在长乳牙时形成，一旦开始形成就应该干预，改变喂养姿势。 等到上下20颗都长出，可以做处理。下颌地包天如果张开嘴巴之后，能够退到切对切，可以连贯斜面导板改正。换牙期发现门牙地包天，个别牙的位置偏里，可以使用指簧推上前牙，采用塑料板做周围固位，将其推出。一些在生长发育高峰期，乳牙基本替换完成，但发现上颌发育相对比较迟缓，下颌发育稍微过度，可以做其它治疗，比如用Frankel-Ⅲ功能矫治器，可以进行上颌诱导，解除神经肌肉的抑制，促进颌骨往前发展，往横向扩展，或者进行上颌前牵引，对下颌同时有一定抑制。 大部分的病人可能上下颌都已经换完，此时发现下颌骨发育过度，要进行外科干预，建议接近18岁先做正畸再与外科联合动手术。

天包地和地包天不同，天指上颌，地指下颌。天包地即上边的牙齿翘出，看不见下颌，地包天即下颌前牙在前，也叫反牙合。 天包地往往是上颌骨发育过度，下颌可能后缩。这种病人需要在鼻尖与颏部前脸做连线，判断嘴唇是否落在这根线的前后。假如病人处于生长发育高峰期，可以选择功能矫治器，让下颌往前伸。经过九个月，可能下颌会产生改建，这样可以帮助病人达到比较美的外观。同时经过二期的矫治，戴固定矫正器把牙齿排齐。若病人牙齿都已换完，可以只拔上边第一双基牙，把上前牙收进去。 地包天在乳牙期若能够退回切对切，可以做下颌连贯斜面导板，个别牙地包天在替牙期可以采取活动矫正。假如牵涉到生长发育，比如上颌发育不足，下颌牙发育过度，生长发育高峰期的病人可以采取上颌前牵，或者下颌颌头抑制等。有些病人可以选择12岁换完牙齿后采取固定矫正，若下颌发育过度要结合外科，采取正畸联合治疗。

地包天应该及时就医，大多数的观点主张地包天是要及时就医。其预防需要注意母乳喂养、人工喂养时，最好将小孩竖起来，不要倾斜。一旦出现地包天，在三岁左右的小孩能够配合医生的治疗需要。 如果上牙完全被下牙盖掉，通过从下颌第三颗乳牙到另外一边第三颗乳牙的下颌连贯斜面导板，很快就能够纠正，而且取得比较好的效果。假如是个别恒牙反牙合，通过活动矫治器，用弹簧将其推出。另外，到恒牙期的病人，也要根据情况分析其是否为骨性。若是严重骨性，要考虑到18岁以后配合正畸跟外科的联合治疗。因为牙齿的移动范围有限，通过锯开骨头，改变骨头的位置达到正常咬合。大部分通过正畸能够解决，但对于下颌发育过度的病人，可能还会有一定的复发。

大门牙种植牙不一定会松动。大门牙下方的牙齿会对种植体产生侧向力，而后牙大部分是轴向的力，对植体、粘接冠造成的影响，应力集中可能更小。假如种植冠是临时粘接而不是螺丝固位，冠比较短，可能容易脱落。若用螺丝固位，情况可能更好。 螺丝固位尽管不容易掉落，但可能会产生其它问题，其应力集中导致邻牙被挤压，骨头吸收。因为产生应力，螺丝容易松动，种植体顶端结构可能容易被断裂。

可摘局部义齿其固位是通过卡环固定，卡环可以铸造，其与支架网状是一体化铸造，比如用钴铬钼的合金铸造，弹性更好，纯钛的弹性可能稍差。弹性最好的是18号钢丝，但是技工在做时，由于技术不好，反复弯制之后，应力集中可能会断。 如果发生断裂，可以直接在病人口内用冷弯钢丝，一部分放到塑料基托里，最后用自凝塑料直接在口内形成。还有一种更适合初学者，即磨掉后，形成的缺损部位使用蜡填补，然后戴假牙取模，再灌成模，在模型上重新弯制钢丝放到基托以下，也可以用自凝塑料，也可以用热凝塑料充胶，完成修补。

做固定义齿主要在于如何去除基牙，即桥墩牙齿，从上颌方向向下看，应该能够看径缘线。假如产生倒凹，取模后技工的制作就有困难，可能做好蜡型，但是取不出。有时技工可能在凹区填一些其它倒凹修补材料，再制作蜡型。修复内面与基牙间有空间，此空间需要用粘接剂弥补，但是这样可能不是非常好的选择。 如产生牙齿过斜，可能做根管治疗，重新用较大的牙体组织预备，让其与两个基牙保持平行，也可以用套筒冠，再做内冠，保持与邻牙的另外一颗桥墩平行。边缘设计需要在不同区域，可能将其往颌方抬升，最后也能够保证平行道，相当于弥补倒凹造成的不便。

戴活动义齿有可能会出现疼痛，包括取模时节省材料，用藻酸盐或者琼脂等一类材料，相对精度可能更差，或者取模后未及时灌，导致体积变化，做出假牙的精准度稍差，修复体不能忠实于真正的口腔解剖，可能会带来误差和不贴合。取模时也可能由于系带没有得到缓冲，或者取模之后，将托盘做得很大，导致黏膜过度延展，结果假牙基托也很大，超过生理应有的黏膜转折，导致病人压痛。 另外一方面，可能还有咬合问题，比如全口咬合不平衡，或者活动假牙与对颌牙齿过分集中，或变形，与下面的基托也不密合，均可能引起疼痛。

全口义齿大部分属于老年人，年轻患者也可能全口牙缺失，必须要设计全口义齿，让病人能够通过黏膜支持，咀嚼食物。 其制作过程也比较复杂，病人先取好模之后，医生要对上下无牙（牙合）设计承受力量的支撑范围，做基托。早前是用腊制作基托，再用酒精把腊片烤软，做成长方形条状，然后放在腊基托表面。一般趁其软时放在玻璃板上设计大概高度，比如让患者微笑，能够露出2mm，确定高度之后，趁软再放在玻璃板上，模拟正常牙齿的综合曲线。在口内确认后，用专用的合板，从鼻翼到耳屏连线，确定其和平面平行，而且要确认咬合的垂直距离能够在上下无牙（牙合）之间平分间隙。上方颌蒂变硬之后要做下颌，同样要趁软时，放在病人嘴里，让病人边吞口水，并帮助患者下颌后退，达正中关系，还要保持距离。咬腊时要恢复到面下1/3，与面中1/3基本一致，且还要看病人的侧貌等。医生事先也要和病人讲授如何复制正中关系，让病人配合，比如让病人卷舌、吞咽、边咬边吞口水，让其达到重复关系。假如关系取不好，以后制作的全口假牙可能会有问题。如全口牙用All-0n-4种植，如取不好关系，假牙可能无法使用。 所以制作时，从一开始就要考虑全部因素。

全口牙齿的牙列缺失，第一步要取模，取模之前要与病人沟通应该要做的动作，一般让病人保持直立坐姿，不能仰起，否则仰起取模，印模会流到咽喉部，病人会恶心，由此不能精确取模。若恶心难以忍受，可能要喷表麻药物，让病人减少恶心感。 然后要让病人低头，取时可以用鼻子做深呼吸动作。一般都取初印，在上面再做个别托盘，托盘对病人相对较准，用硅橡胶在系带、边缘等，做系带缓冲，边缘短于黏膜转折处2mm，后边到达腭小凹和整个上颌结节，最后进行取模。

正畸拔不拔牙要根据病人的情况而定，临床有部分病人需要拔牙，有部分不拔牙也可以取得效果。若拥挤度不是很大，可能上下前牙的比例不是特别完美，可以把牙齿邻面修掉，进行片切，最后抛光。现在有隐形正畸，多采用片切等，采用计算机设计的模拟动画，也能够达到比较好的效果。 正畸之前要拍全景片、正侧位片，进行取模，进行拥挤度的分析，还有上下牙齿的比例关系、病人的侧貌、上下牙齿的倾斜度，都要事先考虑在内。还必须经过病人的同意，有些可能处于拔牙与不拔牙之间。所以不是所有患者都需要拔牙，有部分可以不拔牙也取得效果。