张兴文

对于胃溃疡出血，一定要警惕发生胃癌。胃溃疡的患者需要综合评判，对于年轻人，出现溃疡时可能需要进行相对比较准确的检查，最常见、最直接的是胃镜检查。如果胃镜发现溃疡比较小，直径＜1cm，可能发生胃癌的风险比较小；如果溃疡的直径＞1cm，而且类似于火山口，边界质地比较硬。超过1cm的溃疡，恶变的风险很大。 如果通过胃镜发现较大的溃疡，直径超过1cm，建议在胃镜下取活检，通过病理切片进一步明确诊断。如果并没有发现癌细胞，可能需要反复取活检进一步明确。

胃溃疡出血能够治愈，但是在胃溃疡出血治愈以后，有可能出现复发。胃溃疡出血能否治愈与病因有关。溃疡面较小，通过药物治疗和饮食控制可不再出血。如果没有解决或者根治不良习惯，或者发病诱因，有可能在一段时间以后又会复发。所以在治愈以后需要改变饮食习惯，同时需要观察溃疡。即使溃疡没有出血，并不表示已经治愈。 如果溃疡面进一步扩大，没有缩小或者没有完全愈合，则需要注意溃疡反复刺激是否恶变为胃癌。如果溃疡出血由胃癌引起，即使进行止血，不久则会再次出血。 因此，如果是癌性出血、溃疡出血，一定需要早期手术干预，而在此之前，需要通过胃镜取活检以明确诊断。对于很大的溃疡，需要高度警惕胃癌。

胃穿孔的检查方法如下： 1、体格检查：如果存在胃穿孔，患者上腹部有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。叩诊会发现肝脏浊音界消失，右上腹肝脏位置叩诊时可出现鼓音； 2、实验室检查：检查时会发现血象增高，即白细胞、中性粒细胞会增高，表示存在感染。其他感染指标也会出现增高，比如C反应蛋白、降钙素原有增高趋势； 3、X线检查：比如照立位腹平片，可以发现膈下游离气体； 4、CT检查：能够发现胃周围、肝脾下方、肝脏上方存在积液和游离液体。

胃的消化液或者感染的分泌液主要位于上腹部，如果体位不当，即仰卧位、平卧位会导致液体积聚在上腹部，形成膈下脓肿或者感染，对呼吸的影响相对较大。而且毒素吸收引起的全身反应会比较重，所以更多情况下建议胃穿孔术后使患者取半坐卧位。 半坐卧位会导致患者胃的分泌液、炎症渗出向下腹部流动，而在此过程中机体会吸收大部分炎症液体，所以对机体的影响较小。在进行上腹部手术后，特别是胃穿孔手术后，患者取半坐卧位有利于恢复，有利于肠蠕动，对呼吸的影响也会减小。同时希望患者在能够下床活动的状态下尽早下床，对于患者的恢复也有帮助。

胃穿孔是很常见的急腹症。具体情况如下： 1、胃穿孔更多见于年轻人，以溃疡穿孔为主。因为年轻人长期生活不规律，有时暴饮暴食，有时长期饥饿不进食，导致胃酸分泌紊乱。更常见的是因为胃酸分泌过多、胃蛋白酶自身消化，而导致溃疡形成。如果溃疡没有得到正规治疗，在空腹状态下可能腐蚀自身胃黏膜、胃壁和胃肌肉层，从而导致胃溃疡穿孔。所以更多见的是在空腹状态下出现胃溃疡穿孔，而且以年轻人较为常见，十二指肠溃疡穿孔也见于空腹状态下； 2、对于老年人或者45岁以上的人群，如果发生穿孔，比胃溃疡穿孔多见的是肿瘤穿孔。溃疡型胃癌会随着病情进展而导致溃疡、穿孔，患者会出现与溃疡、穿孔相同的症状，只是在发病年龄上有所区别，需要引起重视。

急性胃穿孔属于急腹症，患者首先需要禁食、禁水，其他治疗方法如下： 1、胃肠减压：通过胃管引出胃液或者食物残渣，从而减少腹腔污染和感染机会； 2、药物治疗：通过应用药物进行抑酸、消炎、抗感染治疗； 3、手术治疗：对于很小的空腹穿孔可能进行保守治疗，但是更多的胃穿孔需要手术治疗。手术治疗指通过腹腔镜修补穿孔，也可以通过开腹手术修补穿孔，并且通过手术治疗可以鉴别是溃疡穿孔还是癌性穿孔。如果存在癌性穿孔，早期手术治疗有机会在6小时内进行根治手术，对患者预后很有帮助。

机体处于站立位时，食物位于胃大弯侧，胃小弯侧胃酸较多，所以在此处容易形成溃疡。60%的胃穿孔来源于胃小弯侧，即胃部靠近上方的部位穿孔。穿孔以后，胃液可从此处流出，并且顺着胃小弯向右侧中下腹流出。很多患者更多时候可能表现为上腹部疼痛，逐渐向右下腹转移，有时像阑尾炎可以出现转移性右下腹痛，但是疼痛更主要发生在上腹部。 40%的胃穿孔可能位于胃大弯侧，该处的胃穿孔可以直接被大网膜包裹，胃液向右侧中下腹流出的机会相对少。如果不仔细观察，可能二者症状没有较大区别。

胃穿孔属于严重的急腹症，具体风险如下： 1、食物、消化液进入到腹腔以后，会导致严重的炎症反应，并且可能会导致细菌感染。感染较为严重时会引起全身感染，比如脓毒症、感染性休克。所以对于胃穿孔需要进行快速、及时的治疗和处理； 2、如果胃穿孔没有得到及时的处理，形成积液、脓肿，可能会导致发烧，感染无法控制。反复慢性溃疡形成的小穿孔可以形成胃结肠内瘘，或者溃疡穿孔。如果是肿瘤穿孔，则会导致肿瘤细胞扩散。

胃穿孔术后的注意事项如下： 1、患者需要在麻醉苏醒以后，在不影响呼吸的情况下尽早采取半坐卧位； 2、禁食、插胃管、保持胃管通畅。胃穿孔以后需要禁食，早期患者可能需要补充液体，从而维持体内液体平衡。如果不能保持胃管通畅，可能导致胃液潴留、胃内气体积聚，可能会导致胃再次发生穿孔，胸部可能被胃潴留导致腹胀影响； 3、胃穿孔以后，在疼痛能够耐受的情况下，尽早下床活动对于患者恢复具有帮助。另外，需要明确穿孔是溃疡穿孔还是肿瘤穿孔。

急性胰腺炎局部并发症主要是积聚、脓肿、囊肿。急性胰腺炎最常见的早期局部并发症是胰周的液体积聚，液体积聚以后，随时间、病程延长，继发感染可形成胰周脓肿，而对于脓肿需要抗感染、引流。 如果感染得到控制、脓肿被吸收，或者胰腺周围液体积聚未形成脓肿，随着病情发展可能会出现感染、囊肿、脓肿。若囊肿很大，可能对十二指肠、结肠会造成压迫，并形成局部梗阻。因为胰腺周围有脾静脉、脾动脉，压迫周围可能会造成脾静脉炎、脾静脉血栓。而脾静脉血栓可能会对脾脏产生影响，并可能导致门静脉高压。