孙铁铮

人工膝关节置换手术后最怕的就是感染，感染对于人工关节置换手术是灾难性的并发症，一旦发生感染，医生千方百计的寻求各种办法帮助控制关节感染，比如早期的时候用抗生素抑制的方法，帮助杀死关节里的细菌。有的药物没有办法达到关节内各个部位，比如假体周围。还有的细菌特别容易分泌膜，把细菌包裹起来，这时候抗生素很难达到，所以需要进行早期关节清理手术。关节清理手术就是把关节切开，去冲洗，把衬垫取下来，去擦洗假体表面，关节腔里整个都要进行抗感染处理，保住其它关节的部件。 如果还是没有成功，就要考虑做假体取出，如骨水泥的旷置手术，手术目的实际上是帮助控制感染，只有在感染完全控制住以后，才能再次把人工关节的假体安装进去，所以人工膝关节置换术后最怕的是感染，它会极大程度的造成关节功能受限，引起疼痛、关节功能差。

全膝关节置换手术是针对晚期膝关节病变采用的治疗方法，把病变部位换成人工关节假体的技术。手术实际上是把磨损或者破坏的关节面截成人工关节假体能安装进去的形状，可以做个形象比喻，就像镶牙一样，把牙床塑成形状以后，把牙冠装进去。 人工关节置换也类似，首先进行股骨区截骨，把股骨假体安装进去，进行胫骨方面截骨，把胫骨平台托安装进去，中间放一个聚乙烯的撑垫，构成了人工膝关节置换。根据髌骨病变的严重程度，采用髌骨截骨，安装高分子聚乙烯材料的髌骨假体，整个膝关节的三个间隙病变都通过人工关节置换技术替代。 人工关节置换的手术目的就是为了减轻疼痛、改善功能、矫正畸形，帮助提高生活质量，减轻由于长期关节炎引起的疼痛、活动受限，严重活动受限对生活质量有太大的影响。所以，人工关节技术实际上从1970年代是骨科最主要的进展之一。

人工膝关节置换手术目前分为很多种，比如采用人工全膝表面置换手术，帮助处理关节病变。人工全膝关节置换手术又叫表面膝关节置换手术，不是把骨头都截掉，只是把磨损的关节面按照矫正畸形的要求进行相应的截骨，截成能安装假体的形状，把股骨假体、胫骨假体、髌骨假体都进行相应的置换，磨损的关节表面变成人工假体覆盖的表面，原来由于磨损、关节炎症病变引起的疼痛有所减轻。 做人工关节置换手术，并不是手术完了就好了，它只是把关节搭成框架，需要进行肌肉力量训练以及活动度训练，帮助控制关节的稳定性和发挥动力功能，只有肌肉的力量好，稳定性好，做日常活动或轻度体育活动，没有特别限制。所以，人工关节置换的手术针对晚期关节疾病的一种特别有效的治疗方式，至少可以帮助改善关节功能，提高生活质量。

人工膝关节置换术前，主要把自己的人体生理状态，或者已经患有的疾病状态调整到最佳水平，也就是如果有高血压，一定要系统性应用降压药物，控制血压平稳。如果有高血糖，一定要把血糖控制平稳，因为控制好有利于防止围手术期发生心脑血管意外。另外，身体部位如果围绕肢体，如果感染病灶，比如脚气、灰指甲，要提前进行抗真菌药物处理，因为感染也会带动人体膝关节感染的可能。关节里面一旦发生真菌感染是灾难性事件，所以感染病灶要提前给予处理，一旦做手术，术后恢复就非常关键。人工膝关节置换手术是所有手术里面最疼的手术，所以术后肯定医生要开止痛药物，有多模式镇痛，麻醉师会给患者戴上止疼泵，甚至打些神经阻滞药物。 手术医生可能开各种疾病的手术药物，目的是让在没有疼痛的情况下或者疼痛减轻的情况下，积极进行患肢的功能康复。功能康复包括肌力康复、活动度康复，乃至于膝关节整体韧带的稳定性康复锻炼，通过积极的锻炼把膝关节恢复到很好的功能，才能给生活质量提高奠定基础。

人工膝关节置换手术适应症主要针对晚期关节疾病，比如骨性关节炎、类风湿关节炎、神经病理性关节炎、血友病性关节炎等关节疾病。晚期的时候关节出现破坏，关节破坏导致疼痛、功能障碍、畸形这三大指征具备的时候，如果X光片上出现对应的膝关节结构破坏改变，尤其合并内翻畸形、外翻畸形或者屈曲挛缩畸形的情况下，有人工膝关节置换手术的指征。 通过人工膝关节置换，把磨损的关节面软骨截掉，截掉以后截成像镶牙一样的形状，然后股骨侧装上股骨假体，胫骨侧截掉后装上胫骨假体，同样中间加上聚乙烯衬垫，这样就构成人体膝关节人工关节的构造。通过手术可以帮助减轻疼痛，改变原异常力线，改善功能，在疼痛减轻的情况下，患者进行日常生活自理活动，大大改善功能的同时也提高生活质量。

胯骨内侧疼痛尤其对于女性，先看一看髋关节，看有没有骨头异常。 1、女性比较多见的是髋关节发育情况。正常的髋关节应该是髋臼和股骨头覆盖率能达到2/3，如果髋关节覆盖小于1/3，就叫髋关节发育不良。有人早发髋关节骨性关节炎，所以这样的髋部内侧区域疼痛，一定伴有髋关节活动受限或活动引起疼痛的特点，所以女性朋友要注意排查自己的髋关节发育情况。 2、要排除是不是有髋关节撞击征，比如特别爱运动，尤其练习舞蹈动作高踢腿动作，导致股骨头颈部和髋臼对侧的骨质撞击，反复动作造成髋关节周围的盂唇损伤，或者负重区域的软骨损伤。这时候一照X光片髋关节发育很好，但是一照核磁发现盂唇或者对面软骨区损伤，核磁共振比较敏感，能够帮助早期鉴别是不是有髋关节撞击症的可能。 3、还有髋部内侧区域疼痛尤其女性朋友要注意，因为在腹沟区域，一定要注意妇科疾病，可能伴有区域疼痛，或者腹股沟疝，尤且老年女性朋友有可能有直疝风险，请妇科或者普外科医生帮助排查髋部内侧区疼痛到底什么原因造成。 4、如果在疼痛的区域里摸到肿大淋巴结，还要请肿瘤科医生帮助排查，或者必要时做淋巴结活检，看看是不是邻近脏器里面有肿瘤改变，导致疼痛伴有淋巴结肿大。

髋关节置换术后的护理，早期阶段要把手术侧的下肢穿上防脱位的鞋子，让下肢处在旋转中立位，根据手术入路不同，髋关节外旋的时候容易发生前脱位，如果采用后外侧入路内旋的时候容易发生后脱位，所以早期要穿上防脱位的丁字鞋控制肢体旋转。 另外，任何人平卧位的时候都不会特别舒服，所以就要经常翻身，防止压疮的形成，但翻身的时候又要照顾髋关节的稳定性，不能因为翻身的动作导致髋关节脱位。所以护理人员要注意在两个髋关节尤其在膝关节之间放三角形的枕头，这样在翻身的时候不至于下肢体位处在异常内旋或者外旋的位置，防止髋关节脱位的发生。 特别注意的事项是髋关节置换术后，不光要恢复髋关节的活动，还要注意全身状态的维持，患者要经常坐起来，尽早恢复肺活量。如果复查X光片髋关节的位置没有问题，要在护理人员的辅助下锻炼，使用腋拐进行行走锻炼。

人工髋关节置换手术以后，尤其在术后早期护理很关键，具体如下： 1、首先从手术室到病房，在麻醉恢复以后，第一时刻护士指导做踝关节的背屈，目的是为促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成，所以多做动作，有利于恢复下肢的肌肉力量，促进静脉回流，促进术后康复； 2、术后6小时可以枕上枕头甚至把床摇起，不超过90度坐起，早一点做起有利于恢复肺活量，但是有时候早期所采用的坐姿，应特别注意身体坐起的角度不要超过90度，目的是为防止髋关节脱位的发生； 3、在术后住院期间护士还会让穿防脱位的鞋，或者在翻身的时候护士在两膝盖之间垫枕头，目的是为防止两侧髋关节出现内收，因为内收也会出现髋关节脱位，所以人工髋关节置换术后每个动作细节都有很深的道理，都有预防相应并发症发生的作用； 4、3天急性期过后照片子、拔出引流管，片子显示假体没有问题，护士或者康复人员指导进行下肢站立康复训练，早点恢复站立有利于促进肺活量的恢复，促进下肢肌肉静脉回流和肌力恢复。所以早期的时候都是拄着步行架或者双侧腋拐进行下地，让肢体尤其做手术这一侧部分承重，这样有利于采用髋关节假体跟骨头长入； 5、到14天的时候伤口愈合良好以后可以拆线，还是双拐保护。到6周当臀中肌的止点缝合长结实以后，可以扔掉一侧腋拐，进行患侧臀中肌训练； 6、到3个月以后骨头和假体之间长得很结实，可以扔掉单拐，完全负重进行走路训练。 所以，整个人工髋关节置换的手术恢复，早期促进肺活量防止下肢深静脉血栓、防止脱位发生，晚期促进肌肉力量的恢复增加髋关节的稳定性，逐渐恢复日常的行走功能。

人工髋关节置换手术的并发症，所有的手术医生在术前都会详细交代近期、远期可能出现的问题。并发症包括几方面： 1、与麻醉密切相关，麻醉医生介绍麻醉方式的选择，麻醉药物的过敏反应，结合自己的身体基础性疾病，比如心脏疾病、高血压、糖尿病控制水平怎么样。为减少心脑血管并发症，乃至心脑血管意外的发生，任何人选择做手术，都不希望在围手术期的时候发生心肌梗塞、脑梗死、脑出血情况，因为直接影响生命安全，或者影响到这一侧肢体的恢复情况； 2、除麻醉相关的因素以外，还有手术相关，比如医生可能交代出血量情况，如果出血过多可能出现风险，需要输血维持血色素达到一定的水平，血色素维持到一定水平，也是避免发生心脑血管意外很必要的因素，因为术后需要患者早期下地。如果血色素水平过低的时候，可能出现头晕反应、摔倒，摔倒造成假体周围骨折意外； 3、围绕手术的并发症，手术过程中的操作，关于假体稳定性的注意事项，因为谁也不希望髋关节置换术后早期发生脱位，所以在稳定性上术后有防止脱位的动作医生要交代； 4、再就是手术远期并发症，比如发生感染、假体松动、移位、断裂，医生交代的时候，控制术后可能增加假体磨损的动作，比如冲击性运动跑、跳，另外定期每年进行系统复查，一旦发现问题，有针对的采取诊断和治疗措施，帮助保证人工关节在体内继续长时间地发挥功用，维护安全。 所以人工关节置换手术的并发症，都是提前就知道有可能发生，哪个并发症发生的几率高，哪些发生比例低，相应都有采用预防或者治疗措施帮助控制手术风险。通过手术并发症，把可能发生的情况，怎么样去防止发生，在手术后再配合康复治疗，配合恢复的注意事项，术后10年、20年乃至于30年，都可以保证假体的安全。

问题主要是问做髋关节置换术后多久可以正常活动。选择人工髋关节置换，根据选择的假体类型决定多久恢复日常活动。人工髋关节置换分为两种类型，一种是骨水泥型，另一种是不用骨水泥，叫骨长入型或者生物型髋关节假体。首先看骨水泥型，一般对于老年人尤其骨质比较疏松的情况，倾向于选用骨水泥固定的假体。骨水泥固定假体的特点是假体初期稳定性特别好，就是在做完手术以后，可以直接不用任何辅助进行站立、行走，只要肌肉力量足够大，控制髋关节的稳定性方面没有问题，可以快速恢复行走。当然出于稳定性考虑，为防止脱位可能诱发脱位的姿势，比如盘腿、穿袜子、系鞋带等动作尽量少做，或者坐位的时候尽量维持身体前倾，不要超过90度，姿势限制都是为防止髋关节发生脱位的预防性姿势。但是一旦过3月以后，髋关节周围基本上包绕的很紧凑，这样就不容易发生脱位，这时候可以恢复生理性活动。 对于生物型骨假体、髋关节假体，依赖的是髋关节假体本身跟骨头之间的长入，只有长入才结实，所以在早期的时候术后6周之内都拄双拐下地行走，术后6周过后开始行臀中肌训练、外展肌训练，可以撤掉一侧拐杖，健侧拄拐，术后3个月以后基本上假体和骨头之间长结实，可以扔掉双拐，可以进行日常生理性活动。