刘芳

早期肝硬化，一般服用恩替卡韦0.5-1年，病情能得到控制。恩替卡韦是口服的核苷类抗病毒药，能抑制乙肝病毒复制，从而减轻病毒对肝脏的炎症损伤，且阻止纤维组织增生。通过抗病毒治疗，肝硬化病情会得到控制。如果长期口服，对于早期肝硬化患者而言，有一部分患者会得到逆转。即能阻止代偿期肝硬化向失代偿期发展，且能降低肝硬化发生癌变的风险。所以对于乙肝肝硬化患者，应该早期积极应用恩替卡韦。对于早期肝硬化，要求HBV-DNA，即乙肝病毒复制指标阳性的情况下，建议应用恩替卡韦。应用恩替卡韦时，肝硬化患者应避免停药，从现在抗病毒治疗的水平考虑，恩替卡韦需要终身应用。不能因为检测不到HBV-DNA，病情控制便停药。停药后病毒会重新活跃，增加对肝脏的损伤。恩替卡韦是抑制病毒的药物，不能将乙肝病毒彻底清除。用药过程中，需要注意定期复查。要求肝硬化患者3-6个月复查1次，尽量3个月复查1次。复查目的是要了解恩替卡韦抗病毒的效果如何，同时要及时发现恩替卡韦出现耐药，需要及时调整治疗。

甲型肝炎具有一定传染性，主要通过消化道传播。甲型肝炎患者的粪便中含有大量的甲肝病毒，污染水或者食物后，会造成水型或者食物型的流行。在日常生活中，如果不注意手卫生和饮食卫生，也会造成甲型肝炎的散发病例。甲肝病毒如果污染海产品，海产品在加工制作时，加热的温度不够高，病毒没有被杀灭，也可以通过进食海产品感染，所以甲型肝炎要进行消化道隔离。儿童是甲肝的高发人群，部分成年人感染甲肝病毒后成为隐性感染者，对甲肝病毒有一定免疫力，不会再罹患甲肝，此外患有甲肝的儿童或者病人也会得到持久的免疫力。对于甲肝的易感人群，可以注射甲肝疫苗，进而获得终身免疫力。

急性普通型病毒性肝炎的肝组织病变特点，主要表现为肝细胞变性、水肿。变性以气球样变和嗜酸性变为主，因为病变呈弥漫性，而且肝细胞由于水肿，部分细胞内的酶主要是谷丙转氨酶，会渗透到细胞外进入到血液中。在生化学指标上，则反应为谷丙转氨酶升高。细胞内的结构，称为细胞器，如果细胞器受到损伤，细胞器内的酶即谷草转氨酶，也会渗出到细胞外，从而导致谷草转氨酶升高。急性普通型病毒性肝炎的患者，在生化学上表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，升高越明显，反映肝细胞受损越严重。肝细胞除变性即气球样变，以及肝细胞水肿以外，还会出现点灶状坏死。坏死的程度亦和病情轻重有关，如果坏死越严重，患者的症状也会越严重，而生化学指标，也表现为肝功能异常更为严重。

乙肝病毒核心抗体阳性有以下意义：1、患者感染乙肝病毒后，乙肝病毒的核心抗原作用于人体免疫细胞，产生核心抗体。化验乙肝五项只有单纯的核心抗体阳性，其它四项是阴性，肝功能正常，多见于既往感染乙肝病毒，体内没有乙肝病毒。核心抗体对身体没有保护作用，需注射乙肝疫苗，注射乙肝疫苗的目的是刺激机体产生表面抗体，如果表面抗体转变为阳性，说明后期不会再感染乙肝病毒；2、单纯的核心抗体阳性，肝功能异常，进一步检测HBV-DNA，表现为阳性，这种情况属于乙肝病毒的隐匿感染，即隐匿性乙型肝炎，说明体内有乙肝病毒复制，患者需要测HBV-DNA。如果肝功能反复异常，需要进行肝脏活检，确定是否属于隐匿性乙肝，是否需要抗病毒治疗。患者在查体过程中发现单纯的核心抗体阳性，需具体情况、具体分析，建议到肝病专科就诊，如感染科、肝病科，由专科医生判断是否既往感染乙肝病毒或者隐匿性乙型肝炎，两种情况处理不同，预后不同。

慢性乙型病毒性肝炎患者的症状主要包括食欲不振、厌油腻、恶心，甚至呕吐、腹胀等消化道症状，以及肝区不适、肝区疼痛，患者还会出现乏力、精神萎靡、精神不振等症状。严重的患者可能存在皮肤黄染、眼黄，以及排浓茶水色尿等症状。乙型病毒性肝炎的患者可以出现淤胆的表现，此时患者会排白陶土样大便且伴有皮肤瘙痒。部分慢性乙型病毒性肝炎的患者会出现低热，常见于肝功能明显受损的情况，当肝功能改善后发热即可缓解。另外，部分患者会出现少量皮疹，通常是由于患者处于高敏状态下而发生的超敏反应。慢性乙型病毒性肝炎患者的临床症状表现通常不明显，当发生明显的肝功能受损时才会表现为以上症状。此类患者通常起病较隐匿，早期可能并无上述症状，甚至部分患者肝功能受损到一定程度后也无明显症状。所以慢性乙型病毒性肝炎的患者不应仅凭症状进行诊断，需定期到医院进行复查。若发现肝功能异常或肝脏影像学检查存在异常，则需判断是否需要进行抗病毒治疗。

丙型病毒性肝炎的潜伏期，通常是2周到6个月，平均为40天。丙型病毒性肝炎最长的潜伏期是6个月，所以不慎暴露于丙肝病毒的人群，需要观察最长的潜伏期，在6个月内要化验丙肝病毒的抗体。如果在6个月后，丙肝病毒抗体仍然阴性、丙肝病毒核酸仍然阴性，通常说明没有感染丙肝病毒。如果在血液中检测到丙肝病毒，可以通过检测丙肝病毒的抗体和核酸，确定是否感染丙肝病毒。所以了解丙型病毒性肝炎的最长潜伏期，对于判断暴露于丙肝病毒的人群，是否感染丙肝病毒而言较有价值。

甲型病毒性肝炎的传播途径是通过消化道途径传播，即粪-口途径。此类患者的粪便中存在大量的甲型肝炎病毒，若粪便中的甲型肝炎病毒污染水，即可通过饮水进行感染，若污染食物，也会通过食物进行感染。比如甲型肝炎病毒污染水产品，在加热水产品时未将甲型肝炎病毒杀灭，则可能通过水产品导致感染。甲型病毒性肝炎是散发病例，若不注意生活卫生习惯，则易感染甲型病毒性肝炎。甲型病毒性肝炎通过消化道感染后，患者通常会出现急性病毒性肝炎的肝脏损伤过程，出现明显的乏力、食欲不振、厌油腻，甚至恶心、呕吐、黄疸等症状，所以甲型病毒性肝炎较易诊断。而患者出现甲型病毒性肝炎后不易再次感染，存在终身免疫。

乙型病毒性肝炎中的重型病毒性肝炎会致命，即患者会有生命危险。病毒性肝炎在临床上分为急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎，以及肝硬化和淤胆型肝炎。其中重型病毒性肝炎的病情较重，肝细胞大量坏死，坏死的范围可以达到50%，甚至70%以上。此时患者的临床表现非常严重，主要表现为极度乏力、厌食、腹胀、有出血倾向、有腹水，以及有意识障碍等肝性脑病的表现。此类患者的治疗难度非常大，死亡率非常高，所以此种类型的患者会有生命危险。通常重型病毒性肝炎存在诱因，如患者出现乙肝后，未及时就诊治疗或未及时休息，继续劳累、熬夜、饮酒或继发感染，或者患者在乙肝的基础上妊娠，且妊娠后未定期复查肝功能，出现肝脏负担的加重，以及未积极进行抗病毒治疗等，都会在乙肝的基础上诱发重型病毒性肝炎的出现。因此，如果患者避免上述诱发重型病毒性肝炎发生的原因，则可以预防重型病毒性肝炎。

病毒性肝炎是由肝炎病毒对肝细胞造成的气球样变、嗜酸性变，导致肝细胞水肿、变性、坏死。而且变性范围与病情严重程度一致，轻症患者会出现点灶状坏死，重症患者会有桥接样坏死，肝衰竭患者则会出现大块状坏死。而慢性病毒性肝炎患者肝组织病变中会出现炎症损伤、变性坏死、纤维组织增生、肝组织再生。不同的临床类型病变损伤程度不同，尤其对于病毒性肝炎患者造成的肝衰竭，肝细胞会有大块状坏死，坏死范围＞50%，通常为50%-70%，临床表现较严重。病毒性肝炎导致的肝硬化会出现正常肝小叶消失以及假小叶形成，而且会有明显的炎症损伤。

丙型肝炎病毒抗体0.05S/CO，是非常低的水平，通常说明丙肝病毒抗体为阴性。感染丙型肝炎病毒后，人体产生丙肝病毒抗体，所以丙肝病毒抗体的检测，可筛查人群是否感染丙肝病毒。如果抗体阳性，要进一步检测丙肝病毒的RNA，即丙肝病毒的核酸，判断体内是否有丙肝病毒复制。所以丙肝病毒的抗体，只说明感染过丙肝病毒，不能代表体内有丙肝病毒复制，需进一步检测丙肝病毒的RNA。通常的健康查体要查丙肝病毒的抗体，以筛查是否感染过丙肝病毒。对于丙肝的高危人群，包括有过输血史、血制品输入史或者进行过成分献血的人、长期进行血液透析、第Ⅷ因子缺陷的血友病患者，经常接受血制品的人，除了要化丙肝病毒的抗体，还要查丙肝病毒的RNA。通过双保险的办法，来判断是否感染过丙肝病毒，达到最有效的对高危人群的筛查作用。