王江挺

心律失常分为快速性心律失常、缓慢性心律失常，心跳慢基本属于心动过缓，即缓慢性心动过缓，但并非所有缓慢性心动过缓都需进行治疗。心脏有传导系统，相当于心脏工作有窦房结发放指令，沿着房间束到达房室结。在房室结延迟后继续下传，分为左、右束支到达浦肯野纤维，类似电线发放信号传到远端，引起心脏收缩。 心跳频率小于50次/分时，会引起心动过缓症状，患者会出现头晕、胸闷、黑蒙，即眼睛忽然发黑近乎晕厥，患者站立时经常头晕，扶着桌子才不至于晕倒，甚至出现晕厥即完全倒地。如果患者出现上述症状，则需及时就医，进行24小时动态心电图、心脏超声，以及普通心电图查明心动过缓原因、类型，采取相应治疗，如植入起搏器是治疗缓慢性心律失常的重要手段。

心悸是一种心脏病，但如果一过性遇到紧张事情后出现心悸，不一定是心脏病，长期反复出现持续心悸则可能为心律失常。心脏病是较宽泛的概念，心脏病学上提到的心脏病有80余种，常见心悸心脏病原因为心律失常。 快速性心律失常可引起心悸，比如130-140次/分的房颤，患者会感觉到心悸。而窦性心动过速、频发房性早搏、室性早搏也会引起心悸。因此，长期反复出现的心悸主要为心律失常，建议患者行心电图、动态心电图检查。此外，其他疾病也可引起心悸，如甲亢会引起心跳快，而长期贫血、血红蛋白5-6g的患者活动后会出现心悸、胸闷、胸痛表现。

真正风险来源于心梗本身，并非支架。心梗为严重致死、致残疾病，早期死亡率在30%左右，随着介入技术包括支架技术发展，将心梗死亡率下降到3%-5%，支架植入为微创技术风险较小。心梗早期死亡风险来源于恶性心律失常，患者没有送到医院前可能会发生死亡。 此外，心梗第3天时水肿达到高峰，特别是前降支血管闭塞，出现广泛前壁心肌梗死，第3天心脏肿胀，如果此时用力大便、情绪不稳定或者不注意，会引起室壁瘤破裂，是重要致死原因。因此，国内要求患者72h内卧床，在医生指导下在72h之内行早期心脏康复。国外要求48h内最好卧床，可以减少心梗风险。通常7天内发生心梗风险较大，7天出院后也要随访，42天基本定型，稳定性较好。

血管内支架主要分为金属裸支架、药物涂层支架，以及最新一代生物可降解支架，常见情况如下： 1、金属裸支架：支架在80年代时最早植入金属裸支架，即管状结构金属。由于当时冠心病治疗早期采用球囊扩张，单纯狭窄血管用球囊扩张血管时，发现血管闭塞风险较高，因此发明金属裸支架。金属裸支架为单纯金属管状结构，不带有药物涂层。缺点是晚期支架内再狭窄可能性大，植入后0.5年或者1-2年支架内长斑块，植入支架的血管会重新再狭窄，需要再次重建； 2、药物涂层支架：在金属裸支架基础上发展第二代支架，即药物涂层支架，即在金属网梁表面涂一层药物，抑制细胞增生、防止其再狭窄； 3、生物可降解支架：毕竟上述两种支架均有异物植入，因此多数患者、医生都在探索新型支架。最新出现生物可降解支架，植入机体体内经过2-3年支架可被吸收，从而达到使血管恢复，没有异物残留目的。

支架手术为微创手术，特别是近年都采用桡动脉入路，即通过穿刺桡动脉进行，创伤相对较小。相关护理事项主要如下： 1、支架植入前：既往需要禁食，但目前建议患者术前可少量进食，避免进食过饱，否则在术中由于饥饿导致低血糖发生，可增加手中出现问题的可能性； 2、支架植入后：通过桡动脉将鞘管拔除后，会使用桡动脉压迫器压迫防止出血。部分医生压得紧可导致患者手部出现肿胀、疼痛，增加桡动脉闭塞风险，但出血风险较小，所以手可以稍动。但建议避免按压过重，用最小力量压住，可以保持桡动脉通畅，增加患者舒适性。但需嘱咐患者术后6个小时避免手部活动，反正可增加出血风险。

支架内血栓患者会出现胸痛、胸闷症状，严重者会大汗淋漓，出现类似于心肌梗死症状。通常支架内不会长血栓，但少数患者由于抗栓不充分或者药物波立维抵抗、肝素抵抗，植入支架后支架内会出现血栓。支架血栓在医学上分为急性支架内血栓，即24h内出现，以及亚急性支架内血栓，24小时至1个月期间出现。另外，慢性支架内血栓在1-12个月出现，或者称为晚期支架内血栓，约1年后出现支架血栓。 因此，患者植入支架后出现胸痛、胸闷、大汗淋漓持续不能缓解时，要考虑有支架内血栓问题。虽然支架内血栓发生是小概率事件，但患者植入支架后仍需重视临床症状，且阿司匹林、氯吡格雷、他汀等药物不可擅自停药。即使由于特殊情况需要停药，也需咨询专业心内科医生指导停药。

支架植入后常见注意事项如下： 1、控制情绪：支架植入后患者应避免过分紧张、焦虑，手术为一项成熟技术； 2、改善生活方式：患者要戒烟、限酒、合理饮食、平衡心态、适度锻炼； 3、按时服用药物：如抗血小板药物阿司匹林，以及氯吡格雷或者替格瑞洛等都是维持支架的重要药物，不能擅自停用。另外，患者还需服用降压、降糖、降脂药物，比如他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀药物。需使血脂、血糖、血压达标，血压基本控制在130/80mmHg以下，血糖长期糖化血红蛋白7.0mmol/L以下，支架植入后血脂需控制在1.4mmol/L以下。

心血管支架的使用寿命如下： 1、金属支架：植入后会一直留在患者体内； 2、生物可降解支架：在植入冠脉3年后可被人体所吸收。 人体血管天然是最好的血管，如果患者不重视生活方式，即抽烟、生活不规律，存在血脂、血糖异常等危险因素会引起血管粥样斑块、狭窄，引起堵塞管腔，影响心脏血供，患者会出现胸痛、胸闷症状。植入支架后，如果上述因素不消除，同样会再次出现支架内斑块增生、支架内血栓。患者症状又会再次出现，需要再次血运重建处理斑块，才能解除症状。

引起心脏下方刺痛原因较多，如果刺痛持续数秒，通常不考虑冠心病、心绞痛，常见疾病如下： 1、带状疱疹：在疱疹未长出前会引起心脏下方皮肤刺痛，可持续存在2-4天； 2、肋骨相关疾病：如中青年女性常见肋软骨炎，但可伴随明显压痛。此外，肋间神经痛带状疱疹后遗症、肋骨骨折、肋间肌痉挛，即岔气也会引起心脏下方刺痛，并伴有明显压痛； 3、其他疾病：反流性食道炎、肺炎、气胸、心绞痛、心梗、肺栓塞都会引起胸痛。此外，医学上有四个胸痛要引起重视，因为其会致死，即张力性气胸、主动脉夹层，有主动脉破裂风险，以及肺栓塞、心梗，其中肺栓塞患者除胸痛外会有咳嗽、胸闷、气急表现。

心脏支架基本没有后遗症，后遗症来源于冠心病或者心梗，为疾病自身后遗症，冠状动脉粥样硬化性心脏病常见后遗症如下： 1、心力衰竭：由于广泛心肌细胞缺血、损伤、坏死，支架植入不及时，心脏会膨大、收缩乏力，患者常可出现胸闷、气促症状，甚至晚上需端坐呼吸； 2、恶性心律失常：患者心跳会突然增快，部分患者会出现头晕、胸闷、心悸，甚至严重时会出现晕厥症状。 通常上述症状与支架没有较大关系，与冠状动脉粥样硬化性心脏病有直接关系。但支架植入后会引起并发症，即支架内血栓形成，因毕竟有异物在体内，形成血栓风险会增加。因此，患者需要双联抗血小板聚集，即阿司匹林与波立维、阿司匹林与替格瑞洛联合服用维持支架通畅。等到1年左右完全内皮化，正常内皮长到血管内，将支架包裹后，形成血栓风险会下降。