李根翠

正常情况下，胎膜在孕妇临产后宫口近开全时破裂，但很多时候胎膜出现过早破裂，导致孕妇和胎儿发生不良并发症。在孕妇怀孕过程中，胎膜破裂随时可能发生，胎膜在胎儿已经接近足月情况下破裂比较正常，但如果胎儿在未足月时发生胎膜破裂，又称为未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是导致胎儿早产主要因素。 围生儿比新生儿死亡率更高，孕妇容易发生细菌逆行感染，发生宫腔感染。导致胎膜破裂原因常见孕妇创伤，子宫感染，宫颈内口松弛，胎儿先露部分与骨盆入口衔接，处于不均衡状态，羊膜腔压力增高，阴道炎症等，都可以导致胎膜早破发生。胎膜早破发生后12小时内未分娩，应常规使用抗生素预防感染，对于足月胎膜早破，应该尽早使胎儿娩出，否则容易引起阴道内细菌逆行感染，引起胎儿以及孕妇宫腔感染，如果在破膜2个小时以后没有自然临产，可以使用小剂量缩宫素进行引产，诱发产程发动。

恶露持续时间一般是4-6周左右，产后1个月属于白色恶露阶段，这个阶段量不会较多，呈淡黄色。恶露变化分为三个阶段，不同阶段恶露具有不同特点： 1、第一阶段是在产后3-4天，由于恶露内含有血液成分较多，大部分存在较多红细胞呈现鲜红色，也称为血性恶露； 2、第二阶段是浆液性恶露，由于这个期间恶露含血液成分比较少，红细胞比较少，主要成分为坏死蜕膜组织和宫颈黏液以及少量白细胞，呈粉红色，淡粉色性状，持续约10天左右干净； 3、第三阶段是白色恶露，白色恶露内含有大量白细胞、表皮细胞和宫颈黏液等组织，整个色泽偏白色，称为白色恶露，排白色恶露持续时间大概2-3周左右。 总体而言，产后恶露排出时间在4-6周左右，可适当服用益母草制剂或者使用缩宫素，有助于子宫收缩促进子宫复旧，减少恶露排出量，缩短恶露排出时间。

恶露由产后子宫脱落的子宫蜕膜组织，宫颈黏液，白细胞，血液以及表皮样组织等组成，一般不会有烂肉样组织。蜕膜组织呈现膜样比较薄的片状组织，不会有成块烂肉样组织，呈血腥味，没有臭味，持续约4-6周左右，总量约250-500ml左右，分为血性恶露、浆液性恶露、白色恶露。 血性恶露因为含有大量血液红细胞得名，颜色是鲜红色，量比较多，有小的凝血块，持续约3-4天左右，逐渐转为浆液性恶露；浆液性恶露含有较多坏死脱落的蜕膜组织，含有少量胎膜或从宫腔里排出液体以及宫颈黏液等，呈浆液性，称为浆液性恶露，持续约10天左右干净；白色恶露，因为含有大量白细胞，色泽偏白，质地比较稠厚，镜下可以见大量白细胞,坏死蜕膜组织，表皮细胞和细菌等，白色恶露持续时间约3周左右。 恶露周期大约为4-6周，如果肉眼观恶露，不会排出大块肉样组织，可能有少许膜片状蜕膜组织，如果有大块肉样组织排出，应该考虑是否有大块胎盘胎膜组织残留。

胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部分，称为前置胎盘。前置胎盘伴有植入，尤其瘢痕子宫的瘢痕部位植入，属于凶险性前置胎盘，在分娩过程中会引起产后大出血、失血性休克，甚至危及生命。 前置胎盘伴有植入，高危因素包括孕妇多次流产史、多次分娩史、多次剖宫产手术史、产褥感染、高龄、吸烟、吸毒、子宫畸形，或者存在多次宫腔操作史，都属于发生前置胎盘伴植入的危险因素。此外，剖宫产手术以后再次妊娠，发生前置胎盘的风险也增加，该风险随着剖宫产的次数增加而增加，发生胎盘植入的风险也相应增加。

对于产后10天出现大量阴道出血，属于晚期产后出血，发生晚期产后出血原因很多，包括胎盘胎膜残留，是阴道分娩以后最常见原因，大概在产后10天左右发生。主要因为黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露在内膜基底部血管引起破裂，破裂以后发生大量出血，临床表现为血性恶露持续时间长，反复出血或者大量出血，进行妇科查体时，发现子宫复旧不全，宫口比较松，有时可以发现宫颈内口有残留组织。 分娩24小时以后发生在产褥期出血属于晚期产后出血，产后1-2周为最常见，少部分病人发生在产后2个月，持续或者间断阴道流血，血量可多，也可以是少量淋漓不尽的出血，也可以表现为突然大量阴道流血，伴有凝血块，产妇可有发热、寒战、严重发生失血性贫血、休克等症状。 另外，宫腔感染、子宫内膜炎、子宫复旧不良、剖宫产等因素也可以导致产后大出血。如果胎盘胎膜残留引起出血，清宫后出血可明显减少，甚至逐渐停止。如果因为感染或子宫复旧不良引起出血，应该配合使用有效抗生素控制感染，包括使用缩宫素促进子宫恢复。

产后恶露一般于4-6周左右干净，极少数病人时间会相对延长。恶露分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露，在产后2-3天转为浆液性恶露，产后40天左右出现色鲜红、量比较少的恶露，应该考虑子宫异常出血。 对于不哺乳的妇女，要考虑会不会是月经回潮，因为不喂奶月经提前转潮。大部分病人在产后40天出现鲜红色出血，还需要考虑会不会有蜕膜组织残留、子宫复旧不全、感染等因素引起的阴道出血。如果是剖宫产患者，可能出现子宫切口愈合不良、切口憩室等情况，会引起量少、色鲜红、淋漓不尽的阴道出血。

分娩后妇女一般月经延迟，要半年以后才会转经，如果是产后没有哺乳的妇女，可能会提前转经，在产后甚至第二个月出现月经来潮。对于哺乳期妇女，处于闭经状态，极少数可以出现月经。产后如果异常出血，表现为滴滴答答、淋漓不尽的阴道出血，或者可以是突发、大量流血，色鲜红。发生子宫异常出血原因有产后子宫复旧不良、产褥感染、子宫蜕膜残留或者剖宫产切口愈合不良、缝线脱落、瘢痕憩室、切口血肿等原因造成。 但如果为月经来潮，经血为暗红色，量同平时月经量相当，持续3-7天左右干净。如果阴道出血表现为量和出血时间明显异常，排除月经来潮后，属于子宫异常出血，应及时到医院行子宫附件B超检查，了解子宫复旧情况和子宫内有无组织残留或者手术切口愈合情况。

孕36周羊水偏多，应该首先排除是否存在胎儿消化道畸形、颅脑畸形等因素。如果孕妇存在高血糖，胎儿是巨大儿，孕妇双胎妊娠这些情况，可以出现羊水偏多。出现羊水偏多情况，日常应注意低盐饮食、减少饮水量，适当卧床休息、采取左侧卧位，改善子宫胎盘循环血量，预防早产，每周还需到医院复查羊水指数，观察胎儿生长发育情况。 如果羊水特别多，孕妇子宫过度膨胀，甚至影响呼吸功能，可以进行羊水穿刺放羊水。这个操作属于有创操作，在羊水不是特别多，不影响孕妇呼吸功能的情况下，很少采取这个治疗措施。如果胎儿具有畸形，存在无脑儿或者消化道畸形，胎儿出生以后可能影响生存率，可以到产前诊断中心，明确胎儿畸形诊断，可能需要终止妊娠，放弃胎儿。若羊水在短时间内急剧增多，孕妇可以出现明显压迫症状，如果已经到36周，胎儿接近足月，胎儿成熟度也正常，可以终止妊娠。

正常恶露一般没有臭味，因为恶露里面有坏死脱落的子宫蜕膜组织、血液、白细胞、脱落的表皮细胞，还有部分宫颈黏液等组成。所以正常恶露一般呈血性味，但没有类似烂鱼肉的臭味。恶露持续时间4-6周左右，产后恶露量可能略多于平时月经量，但是相差较小，总量约为250-500ml左右。 如果子宫复旧不良，或者宫腔内有残留胎盘组织，胎膜组织，蜕膜组织不能排出时发生继发性感染，这时血性恶露增多。如果发生感染，容易发出类似烂鱼肉样臭味，要警惕宫腔感染及时到医院就诊，复查子宫附件B超、血常规、CRP等感染指标。如果确实存在宫内与组织物残留，应该在使用有效抗生素同时进行钳夹术，等感染完全控制后再行彻底清宫术，切忌在感染没有控制时清宫。

羊水穿刺主要在唐筛结果提示胎儿具有高风险前提下，对检查结果进行进一步确诊检查。主要在超声引导下，用一根比较细长穿刺针穿过孕妈腹部和子宫壁后，进入羊膜腔抽取羊水，拿到羊水后进行染色体核型分析的检查。羊水穿刺检查可以直接提取到胎儿细胞进行染色体核型分析和基因测序检查手段，是最精准的检查手段，唐筛结果提示为高风险的孕妇，都需要再做一次羊水穿刺检查。羊水穿刺适合在孕16周至22周+6天内进行，但羊水穿刺属于有创操作，存在宫内感染、胎儿丢失等不良并发症。虽然会发生这些并发症，但是发生概率比较低，不用过分担心，目前是一项比较成熟的操作技术，进行羊水穿刺是目前排除染色体疾病最精准方法。 NIPT就是无创DNA技术，主要通过抽取孕妇外周血提取到胎儿游离DNA，对胎儿染色体进行检验和筛查。可比较精准筛查出21三体综合征、18三体综合征和13-三体综合征，筛查总阳性率可以达到98%，95%，93%，此项检查适合12周至22周+6天的孕妇。如果在35-40岁左右高龄，建议直接做NIPT检查；如果年龄超过40岁，建议直接进行羊水穿刺检查。无论是进行羊水穿刺还是NIPT检测，都是精准性比较高的筛查出染色体疾病方法。但是如果孕妇本身存在染色体疾病或者基因病，胎盘是嵌合体，胎儿存在其它相关基因病，建议直接羊水穿刺，而不是NIPT检查。