吴浩

椎管狭窄压迫神经的情况只见于腰椎管狭窄，因为颈椎管狭窄和胸椎管狭窄压迫的都是脊髓，很少会压迫到某根神经，而腰椎管狭窄可以压迫到马尾神经。根据狭窄的不同阶段，比如腰4/5、腰2/3、腰3/4，分别会有不同的表现，往往患者表现为一种典型的间歇性跛行症状。因为腰4/5、腰5/骶1的狭窄是最为常见，通常在走路时会觉得双下肢非常的痛苦，表现出痛、胀，需要经常歇息，然后才能接着走路。此种患者经常是骑车没事，但走路出现问题，属于典型的间歇性跛行症状，其实也是压迫到神经的结果。 部分患者也会表现为下腰痛，出现放射性的疼痛，就是普通百姓常讲的坐骨神经痛，可以一直到小腿，甚至是脚面的疼痛，或者是麻木，都是椎管狭窄压迫神经的表现。但是部分患者只是膝盖以上的腿部疼痛，当然更特别的个例可以出现压迫负责两便的神经，进而患者出现两便的障碍。

若为小脑扁桃体下疝引起的空洞或畸形、栓系引起的空洞，通常建议手术治疗，其存在明确手术指征。但是当空洞比较小、症状较轻、无确切原因时可进行观察治疗。脊髓空洞的药物治疗几乎无效，当空洞大到一定范围时，无论是否明确病因，均需接受手术。若无原因亦可选择进行脊髓空洞-胸腔分流术。 脊髓空洞症通常可引起痛温觉的分离，可引起肌肉萎缩，也可引起双下肢无力。通常对于脊髓空洞需要明确其形成的原因。脊髓空洞较少单独形成，40%以上的患者由小脑扁桃体下疝引起；还有一部分患者是由于畸形，大概占到10%-15%；小部分患者是医源性的原因所引起，比如以前进行过肿瘤手术，术后发生感染、粘连等；化脓性脑膜炎或结核导致粘连、炎症亦可造成脊髓空洞；极少部分为特发性空洞，原因尚无法明确。

脊髓空洞若为小脑扁桃体下疝引起，临床仅进行后颅窝减压。此为非常微创的手术，刀口仅为4-5cm，出血不到50mL，即此类手术术后通常约4-5天即可出院；若为脊髓空洞分流手术分流到胸腔，同样约需4-5天；若为脊髓栓系导致，亦为4-5天即可出院；若为脊柱畸形导致则需进行矫形手术或截骨手术，术后通常需7天左右才可出院。 上述情况需以手术顺利为前提，部分患者如小脑扁桃体下疝的后颅窝减压、脊椎栓系松解，偶尔伤口会出现问题，则处理术后并发症需要一定时间。尤其是栓系，部分患者肌肉较为薄弱、恢复较慢、伤口容易渗液，此类情况下通常需要进行十多天的治疗。矫形手术伤口未感染的情况下通常7天即可出院，伤口一旦愈合不良，住院时间即会延长。

不同疾病类型导致的脊髓空洞手术效果不同，超过40%的脊髓空洞由小脑扁桃体下疝引起，此时仅需进行后颅窝减压即可。部分患者除小脑扁桃体下疝外合并有颅颈交界区不稳，对于此类疾病进行减压手术或稳定手术，70%-80%患者可达到较好的效果，即能够缓解部分症状或者使症状不再加重。 而对于结核或者化脓性炎症引起的脊髓空洞，这种情况下通常需进行广泛的粘连松解，即硬膜扩大、重建，此类情况效果较差，存在欠缺。若为外伤造成的畸形，矫形后需进行空洞的分离、分流，手术效果较为理想。 因此，不同原因导致的脊髓空洞手术效果差异较大。

脊髓神经受损早期可出现感觉异常，如下肢感觉缺失，部分患者感觉下肢较沉、冷，甚至出现感觉异常，如有可能存在蚂蚁爬、火烧的感觉；严重者可有无力、踩棉花感，最后脊髓完全离断或者完全损伤时即可导致双下肢截瘫以及二便功能障碍。 脊髓神经受损常见于外伤，比如车祸将脊髓离断、肿瘤将脊髓压迫、狭窄缓慢的压迫导致脊髓缺血。综上所述，脊髓损伤最终的结局均为瘫痪，因为脊髓功能为将所有大脑的命令传递并分布到各个神经根，神经根又分布到各个末梢神经，直到控制每组肌群。体表的感觉是通过末梢感觉神经分布到较粗的神经最后汇总到脊髓，通过脊髓后索传导到大脑进行整合分析，即如果没有脊髓，大脑的命令无法传出，外部感觉无法传入。

椎管内占位手术的费用差别比较大，比如非常简单的1-2个节段椎管内的良性肿瘤，硬膜外或者硬膜下、髓外手术，通常费用是4-5万元左右，基本上包含住院的所有检查、手术费用。对于医保患者，自己花费也是非常少。当然，如果是很长节段的髓内肿瘤，手术时间非常长，完成以后还要进行相应的康复治疗，总的费用可能会增加1-3万元，因为治疗时间比较漫长。尤其是上颈椎，可能患者需要进监护室，因为有可能会影响到呼吸，进监护室的费用相应也会增加。 对于部分椎管内肿瘤，已经侵蚀椎体，破坏稳定性，需要切除肿瘤，就会导致椎体进一步失稳，切除肿瘤的同时，需要对脊柱的内固定进行重建。所以需要很多的螺钉进行内固定，稳住以及植骨，相应费用也会比较昂贵。如果是1-2个节段，可能手术费用为6-7万元，如果是较长节段，可能会花费10万元以上。

椎管内占位首先表现的症状是下肢的麻木、无力、或者有半切综合征等。当椎管内生长肿瘤的时候会有几大类的表现，比如髓内肿瘤会出现星形细胞瘤、室管膜瘤。当然髓内肿瘤也可以出现一些变性，比如血管畸形等。另外一类是髓外硬膜下的肿瘤，比如脊膜瘤、神经鞘瘤等。还有一些硬膜外的肿瘤，比如血管脂肪瘤或者是转移瘤，所有的肿瘤表现都是以影响下肢的活动为主，可以出现麻木、无力，也可以出现局部的疼痛。 对于椎管内占位鉴别诊断，首先要根据病史和表现，比如病史较快，往往会想到是否海绵状血管瘤，突然出血会想到一些急性的疾病。如果是缓慢生长的多年病史，就需考虑一些良性肿瘤。当然由于现在诊疗水平的大幅度提高，如果查体有阳性表现，且具有病史，就会选择增强核磁。基本上针对髓内肿瘤的判别，可以做到一目了然，明确清楚属于是脊髓内或者脊髓外，是硬膜下、硬膜外，或者是连接椎体。所以通过核磁可以达到90%以上的诊断。

脊髓栓系手术成功所带给患者的益处将远远大于不利之处。脊髓栓系手术很少会造成患者瘫痪，最大的风险是可能出现二便的障碍，因为脊髓栓系最容易影响二便。在进行松解的时候可能会把一些负责管理两便的神经，在没有区分的情况下截断，进而就会导致两便的完全功能障碍，而且不可恢复。当然随着电视监测的应用，此种风险几乎降得非常低。因为在决定切除认为是终丝的情况时，可以使用电刺激器，通过不断的验证确认，旁边是否还有附带的过路神经，如果没有就会安全。 如果是单纯终丝增粗或者简单的脊髓栓系手术，则相对安全。对于比较复杂的脊髓栓系手术，比如合并肿瘤，或者是进行很多次的粘连，此时切除肿瘤就会带来很大的问题，比如肿瘤难切或者是感染。因为骶尾部的栓系松解之后此处硬膜非常薄，尤其是儿童，所以伤口会经常不太容易愈合，比如儿童趴着睡觉，伤口经常容易出现反复往外渗液的问题。

儿童的脊髓栓系手术，通常是伤口长好即可恢复，所以建议卧床休息1-2天，只要伤口长好就可以出院。对于成人来讲，有时鼓励患者趴着睡，一般建议在术后的第二天下地。当然术后第一周要求多躺，因为栓系松解手术硬膜比较菲薄，容易出现脑脊液漏，长好以后方可活动。 对于比较经典的一些栓系手术，合并比较大的肿瘤，或者是需要通过截骨手术进行治疗脊髓栓系的时候，患者往往需要躺两天左右才能允许下地活动，第一个月要求多卧床。 针对不同的手术方式，相应护理也完全不同，当然70%-80%的脊髓栓系手术往往在术后一周之内就可以出院。当然对于较大的手术，甚至可能需要住院2-3周，根据情况而定。如果伤口一旦发生感染，就会很不容易愈合，需要长时间住院。

胸椎管狭窄是非常值得警惕的疾病，相比颈椎和腰椎，胸椎发病率非常低。但是因为起病隐匿，属于容易被漏诊或者误诊，往往患者早期表现不明显。部分患者走路开始慢慢无力，但是并没有明显的察觉，会在某时刻突然加重，非常快速。然后会非常的不能接受，可能是前几天还在骑自行车，甚至在半天、几个小时以后，就会感觉明显的力量下降。当然也可以表现为背痛、下肢的发麻发凉，或者可以是双下肢走路像灌铅一样的无力。还有部分患者会表现为两便的障碍，就是大小便的问题。所以胸椎管狭窄早期起病症状非常轻微，然后到某节点会突然的加速，无论是无力、两便的功能障碍，或者是麻木感，都会在很短时间内迅速加重，此是胸椎管狭窄的表现。 当出现以上症状时，往往需要尽快的到医院就诊，而且要由神经科医生诊断。进行详细查体后判断是上神经元，还是下位外周神经的问题，所以查体之后会定性定位诊断。如果定性到胸椎，可以进一步追查核磁，判别胸椎管里面是否狭窄或者是其它问题。