任艺虹

D-二聚体是纤溶指标，近期有栓子的溶解才会引起会D-二聚体升高，D-二聚体升高是近期有血栓形成的标志，比如有下肢静脉血栓、肺栓塞，都会见到D-二聚体增高。有手术或者外伤愈合过程、血栓形成愈合过程，可能也会看到D-二聚体增高。 D-二聚体增高不是血栓形成，而是血栓在溶解，在溶解的过程中，能够看到D-二聚体增高，而且基本上是新鲜溶解过程，也就是最近应该有新鲜血栓过程，而且血栓在松解会看到D-二聚体增高。目前临床上经常会监测D-二聚体，主要用于有肺栓塞风险、下肢静脉血栓的患者。D-二聚体在胸闷的病人是很重要的检测指标，确定有没有新鲜血栓形成，血栓溶解的状态。

二尖瓣、三尖瓣轻度反流绝大部分人没有症状，因为这不是疾病状态，很多时候去做心脏B超时，做超声心动图检查时，可能发现报告单上写二尖瓣或者三尖瓣有轻度反流，没有有瓣膜情况，也没有有心脏结构情况，只说有轻度反流，基本上这种情况下大部分状态没有任何症状。但是有的情况下可能有问题，如二尖瓣或三尖瓣有轻度的反流，但是同时合并有明显二尖瓣狭窄，这样可能有问题，是反流量不大，可能是轻度。但是二尖瓣狭窄很明显，这时症状主要由二尖瓣狭窄带来问题，如风湿性心脏病，可能二尖瓣狭窄很重，但是轻度反流，这种情况下可能因为心房大，会有心房张力高，会有肺淤血的表现，所以可能躺平会有憋气，或者走快会有憋气等，这些情况可能会出现，这时可能是问题。 如果看二尖瓣、三尖瓣轻度反流，要看合并不合并有其它疾病情况，如果合并有其它疾病情况的时候，可能由于这些疾病所带来，需要进行治疗。如果是仅看到二尖瓣、三尖瓣轻度反流，没有看到有粘连、狭窄，没有看到明显钙化，或者心肌问题、瓣膜脱垂问题，无需担心。

冠状动脉介入治疗，如果是急性冠脉综合征的状态，即不稳定心绞痛的表现状态，或者是已经出现心梗情况，有明显发病的心电图的表现，包括心电图、心肌酶，或者临床症状的表现。需要做冠状血管情况的评价，影像学的评价，所以最好的方式，是进行冠状动脉的造影，通过冠状动脉造影来决定，是不是需要进行介入性治疗。在冠动脉造影过程中，比如不稳定心绞痛，上台之后发现狭窄不是非常重，可能有些小的斑块，那么这种情况可能不需要支架的治疗，需要一些药物性治疗，比如进行双联抗血小板，需要他汀长期的治疗，甚至有些灌注血管扩张的治疗，或者减心率的治疗，治疗的方式可能不一定非得要放支架。但是如果狭窄非常重，不稳定状况下，在75%以才会考虑可能会要支架性治疗，并不是一定要进行支架性的治疗。虽然75%以上的狭窄，但血管非常粗，剩余的管腔足够大，也不会进行介入性治疗，可能就是药物性处理。如果血管都闭塞了，那么这个血管用药物开通，可能比较困难，就需要进行手术开通。如果是相对稳定的病人，基本上是在90%以上的狭窄才会进行相应的处理，但是心梗的病人是越早处理越好，因为堵的时间很长，心肌坏死是不能再生的，所以如果病人高度怀疑心梗，或者已经明确心梗，有条件做急诊手术的时候不要犹豫，应该尽早的去做造影，如果血管闭塞，想办法尽快的开通血管，这样才能保证更多的心肌存活，才能保证将来心功能是好的状态。

冠状动脉介入治疗术后低血压，如果之前血压正常，或者之前血压偏高，手术之后血压偏低，那么要看做手术的原因。比如原来血压都正常，出现急性心梗，如果是下壁梗塞的时候，很有可能是下壁右室梗塞后，血压下掉。如果是广泛前壁的心梗，虽然治完，但是心肌已经坏死，所以泵功能受影响，也能造成血压低。还有的人可能来之前，急性应激的过程，大量的呕吐，平时进食又不是特别好，那么容量可能不够，或者是有消化道出血，这些原因都可能会造成血压偏低。如果在手术的过程中使用了扩血管的药物，那么对血压多少有点影响，但一般来讲在手术台上不会使用大量的这样的药物，除非是冠状血管有痉挛，局部处理推的量很小，也不会对整体的血压造成长期的影响，如果在治疗的过程中有心包的渗出，包括有心包填塞类，那血压也是会很低，而且是非常凶险的一个状况，必须紧急处理的。还有一些情况就是在台上没有明显的渗漏，但是它有支架过后的一些血管裂痕，或者是通透性的一些问题，它可能有一个缓慢的渗的过程，特别是在手术当中和围术期，使用大量的抗血小板、抗凝制剂的时候，它会有一个迟发的心包的渗出，甚至有填塞的这种情况，也会使血压偏低。所以这种状况可以用超声的方式来检测，一旦发现以后，把这些抗凝抗血管制剂停了，基本上慢渗的这种状况，是可以自然消除的，是可以停止的。但是如果是大量渗出，那就需要进行紧急处理。

介入是个手术，术中术后可能都会有一些并发症出现，从台上看相对比较好，能正常下台，那么下台之后病人的一些问题，第一个问题就是出血，术后的一个出血伤口，比如从腿上穿刺做股动脉穿刺和手上桡动脉穿刺，大部分这种出血，腿上股动脉穿刺的几率，会比桡动脉穿刺的几率高得多，所以患者现在尽量做桡动脉穿刺，为了避免出血。还有的问题就是在走形的过程当中，可能损伤了一些小的血管，那么也不是伤口出血，可能是里面会有些出血，一旦出现的时，会引起血压低，血压慢慢往下走的情况，出现贫血的表现，这个时候就要看是什么地方，如果比较表浅，一般问题不大，比如有青紫，桡动脉通路通过之后，上面前臂的血管，就是胳膊上有青紫肿胀，局部压迫冷敷就能够解决。但是如果是里面血管的问题，比如从股动脉走的时候，可能看不到外面，没有看到血肿，但是可能内出血出到盆腔了，或者是出到腹部的位置，在外观上看不到，这个时候可能就比较危险。如果血压下降，就马上要做相应的检查，来确定有没有这样的出血。第一是出血，因为找到原因，所以就有办法阻止。第二个术后的问题，就是心包，因为在治疗的过程当中，在台上没有看到明显破损的区域，所以下手术台，没有看到明显的心包的渗出，出现了慢性的渗出，这个过程可能四五个小时，然后出现了心包填塞的表现，或者是胸闷胸疼症状的时候，可能出现心包渗出。那么这种心包渗出，大部分把抗凝、抗血小板药物暂停，基本上都能够止住，或进行心包穿刺相应的处理。那么还有些情况，比如是急性或亚急性的血栓，支架内血栓，因为做介入性治疗的时候，主要是把狭窄区域打开，从影像学上所估测到的病变区域，尽量的将它全部盖上，但是有的时候病变是延续的，只能处理比较重的区域。所放的位置上可能有粥样硬化，有些斑块在扩张支架的时候，可能出现一些破裂，但是从影像学上没有看到，比如做OCT可能会看到，那么这时可能会出现血栓。还有一个就是病变特别硬特别复杂，做贴壁的时候，支架怎么也贴不上，所以就目前来讲，医生判定他可能会有比较高的血栓风险，一旦出现血栓，后果非常严重，在围术期的时候，下台以后，可能会有一些相应的治疗方法，将抗栓的强度加强，尽量不出这种状况，但是有出这种状况的可能。所以不是手术完了以后，马上让病人走，要在医院观察一段时间，一般来讲是第二天或者第三天才会让他走，取决于疾病的情况，看需不需要观察。还有一个情况不多见，也是术后出现的，病人近期可能有外伤史，但是没当回事，医生也没问出来，比如不小心碰到脑袋，当时都没啥大问题，还可能是慢性腹泻，老是这样习以为常，也没当大问题，这就意味着在抗凝或抗血管强度比较高的时候，出血的风险就会大。所以如果不做介入性治疗，没有进行强力抗栓的时候，可能没有什么表现，但是介入性治疗之后，用这样强烈的抗栓，可能就表现出来。比如磕了脑袋，可能会有颅内的出血的问题，包括蛛网膜下腔出血的问题，比如慢性腹泻，可能就会有便血的问题，还有可能原来痔疮不是很重，也是经常会有出血，那么用这些药以后出血可能就不太容易止了。有些女同志做完以后，可能月经量也比较大，也不容易止。因为吃抗小板药，所以这也是一些问题，但是治疗的过程当中，医生在问一些疾病情况的时候，能够想起来的，能够关注到的，尽量的提供给医生，他会进行相应的判断，然后来决定手术时机。

法洛四联症实际上指比较严重的先天性心脏病，法洛四联症病人因为是天生，所以从小哭闹时会看到紫绀非常明显，而且可能影响发育。所以在特别早时可能会被发现，因为家长也会带着去做相应检查。 较简单检查方式是做心脏超声，当然在听诊上也能够听到有杂音，但是做心脏超声时能明确是法四。因为心脏超声有特征性表现，比如有明显主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚、室间隔缺损，所以是非常复杂和严重的先天性的心血管疾病。这样的病人本身需要心外科进行处理、经心外科进行手术解决先天性心脏病的缺陷问题，当然在手术之前还有相应的其它检查。对于这样的病人，生存期可能会受到相应的影响，生活质量也会受到相应影响，所以要是发现应该尽早进行手术。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
低血压达到100的危害？低血压也指舒张压，达到100mmHg，无论用什么测定、什么标准，都是高血压状态。而且达到100mmHg，已经达到了2级高血压的状态，无论这个时候收缩压是多少，达到100mmHg的血压已经不是非常轻度的高血压了。如果是1级高血压，指的是收缩压达到140-160mmHg之间，舒张压达到90-100mmHg之间，如果是2级高血压，收缩压就是160-180mmHg之间，舒张压是100-110mmHg之间。如果达到舒张压是100mmHg，已经迈进了2级高血压的行列了。所以，一旦再有心脑血管事件的危险因素，就进入了相对高危的人群。如果再合并有明确的糖尿病、肾功能不全，或者是有明确的心血管疾病存在的时候，就已经进入极高危的人群，如果舒张压达到100mmHg，要积极的控制血压。服用一些药物同时进行治疗和生活方式改善，无论这个时候它的收缩压是什么样的状态。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
心脏早搏多，无论早搏是房性的还是室性的，心脏早搏增多都是异常的状态，而不是生理性的状态。如果检测当中是频发的房性早搏或者频发的室性早搏，临床症状比较明显的时候，都需要进行相应的处理。频发的室性早搏，即便是没有明显的临床症状，也应该进行相应的处理，还要检查原因。如果有器质性心脏病的基础，比如有心肌缺血或者心功能不全，早搏可能跟缺血或者心功能不全有关联，这样的室早就需要积极的进行控制，同时还要解决心肌缺血和心功能不全的状态。\n如果没有器质性心脏病的基础，仅仅是表现为心律失常，也没有电解质的紊乱，血钾的状况也可以，也没有其它的问题，比如心电图的QT延长等等，这样的早搏如果是房性早搏，即便很多，没有症状也不需要进行处理。室性早搏比较多，需要进行药物性的一些治疗。房性早搏如果症状很明显，也需要进行药物性治疗。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
对于治疗动脉粥样硬化需要解决两方面的问题，一方面需要解决动脉粥样硬化的斑块沉积问题，另一方面是要解决斑块破裂引起血栓形成，以及引起其他临床事件的问题。所以动脉粥样硬化患者在对于动脉粥样硬化本身疾病的治疗中，需要使用的药物是减少胆固醇沉积的药物和抗血小板的药物。\n对于减少胆固醇沉积，目前使用的方式主要是他汀类的药物，通过抑制胆固醇合成从而减少胆固醇沉积。如果他汀类药物使用过程中，不能达到所需要的低密度脂蛋白胆固醇水平的目标，需要进行联合性用药治疗，也就是他汀加上依折麦布的治疗。如果他汀加上依折麦布的治疗仍然不能使低密度脂蛋白胆固醇达到所需要的目标值，需要再使用PCSK9抑制剂进行调脂性治疗。\n对于患者本身来讲，除了高胆醇血症存在的时候，如果同时还有明显的高甘油三酯血症，而且进行治疗性生活方式改善后症状仍然存在，就需要联合使用贝特类药物进行对于甘油三酯增高的治疗。在治疗过程当中，他汀类和贝特类一定不能同时服用，而且他汀的剂量应该减半。如果不能达到降低胆固醇所需要的水准时，需要进行依折麦布和他汀的联合性治疗，也就是小剂量他汀加上依折麦布的联合治疗。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
心包积液就是指在心包腔内，也就是脏层心包和壁层心包之间，形成的心包腔内有过多的液体。心包积液分成感染性的和非感染性的两大原因，感染性的心包积液引起的叫做肾出液，是含有大量蛋白和细胞，出现很容易出现心包的粘连。感染性的心包积液主要原因当然就是感染的因素，包括结合性的、病毒性的、细菌性的、原虫性的等等，感染性的心包积液需要积极的治疗，而且是要防止心包粘连。\n还有一类刚才说到叫做非感染性心包积液，非感染性心包积液也就是说不是感染因素所带来的，主要的因素比如肿瘤、风湿病，还有这种心脏性大面积心肌梗塞，或者冠状血管破裂所带来，以及有内分泌性的一些疾病，比如甲减、放射性的损伤。这些因素都会使得心包腔内积液或者积血，带来的是非感染性的一些因素所引起的心包积液。