鲍志坚

一般纵隔淋巴结核不会引起肩胛骨痛。肺内结核通过淋巴管路游走至纵隔内淋巴结，继而引起纵隔内淋巴结肿大，一般仅对周围组织产生压迫作用，多数患者无疼痛表现。 淋巴结核患者颈部淋巴结、锁骨下淋巴结特别大时，可对皮肤产生牵拉，特别是锁骨下淋巴结肿大时，可能会引起肩胛骨疼痛。纵隔淋巴结肿大引起肩胛骨疼痛的病例并不多见。

结核性胸膜炎为炎症性胸水，恶性胸水指肿瘤转移至胸膜引起的胸水，区别如下： 1、将胸水抽出后，若胸水中炎症指标较高，白细胞数目较多，以淋巴细胞为主，可能为炎症性胸水，尤其是结核性胸水；多数恶性胸水为漏出液，偶尔有炎性细胞，但以红细胞为主，白细胞数目较少； 2、结核性胸膜炎导致的胸水，生化检查显示ADA较高，甚至超过45U/L；但肿瘤性胸水ADA通常较低，甚至为个位数； 3、肿瘤性胸水中可见癌细胞，而结核性胸膜炎引起的胸腔积液内无癌细胞。

肺纤维化指肺内间质纤维化，肺间质包括血管、淋巴管及肺泡间隔等。临床引起肺间质纤维化的原因较多，具体如下： 1、先天性：临床称为特发性肺纤维化，目前尚未明确原因； 2、继发性：如部分患者口服环磷酰胺，或治疗心脏病的药物，如胺碘酮等，可能导致肺部出现纤维化。此外，风湿免疫病、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等疾病，均可继发肺纤维化。

如果患者结核性腹膜炎发现较早，进行积极有效的治疗，并且坚持足够疗程，尽早引流腹水，一般结核性腹膜炎能够根治。 但是，临床较多结核性腹膜炎患者就诊时病程已经较长，甚至并非因结核性腹膜炎就诊，而是继发肠梗阻才就诊。此时已经发生很多器质性病变，肠道已严重粘连，即使疗程达到12-15个月，也可能留下较多后遗症。

肺积液指胸腔积液，积液不在肺内，而在胸膜腔内。胸膜腔由两层膜构成，脏层胸膜位于肺部，壁层胸膜位于胸壁，两层膜之间为胸膜腔，内含积水则为胸腔积液。胸腔积液包括炎症性积液及非炎症性积液，炎症性积液常见于结核、细菌感染或真菌感染；非炎症性积液常见于风湿免疫病、心衰、低蛋白及肿瘤等。 临床明确胸腔积液原因的最佳方法，是抽取胸腔积液进行化验检查，明确积液性质、蛋白含量，以及是否含有肿瘤细胞、结核分枝杆菌或其他细菌等。一般可通过胸腔积液检查，明确胸水为炎症性还是非炎症性，继而进行下一步处理。

骨结核由空气中的结核菌感染肺部，继而蔓延至肺部血管及淋巴管，累及骨骼而形成，早期无任何症状。少部分患者可产生轻微症状，包括低热、盗汗、乏力、消瘦等，均属于结核病全身症状。骨结核进展至中后期时，症状逐渐明显，具体症状与骨结核生长部位相关。 临床以脊柱骨结核最常见，患者可出现腰背疼痛或下肢麻木。结核菌可对骨质产生破坏，形成冷脓肿，压迫胸椎、腰椎周边神经根时，可出现下肢麻木、大小便失禁等；若骨结核位于关节处，如膝关节、肘关节，患者仅表现为关节疼痛症状。

CT检查时显示肺部出现白色阴影，可能原因如下： 1、若患者伴有发烧、咳嗽、咳痰时，怀疑肺内白色渗出影为炎症，包括细菌感染、真菌感染、结核感染及病毒感染等； 2、若患者无任何症状，胸部CT显示白色阴影时，考虑可能是肿瘤； 3、部分患者陈旧性结核的纤维灶、增殖灶、钙化灶及疤痕，在胸部CT或胸片下可显示为白色阴影； 4、部分患者若衣服内带金属物件或其他物件，拍片时可出现白色阴影。

骨结核最主要的危害是可以引起骨质破坏，在骨头周围形成较多冷脓肿。冷脓肿与一般细菌感染引起的热脓肿不同，通常无任何症状，不会产生红、肿、热、痛，但对周围组织破坏较为明显。 若脊柱结核导致骨质破坏，形成冷脓肿，严重时可能截瘫，患者截瘫部位以下运动、感觉全部丧失，仅能卧床，无法控制大小便，此类情况较为严重。轻微骨结核通常只长在股骨头、膝盖或肘关节处，早期症状较轻微，仅有稍许疼痛。但是后期膝关节、股骨头已被破坏，此时活动明显受限，且活动时可出现明显疼痛，可进行人工关节置换治疗。