邱占军

干酪性肺炎在治疗上应注意抗结核联合化疗方案适当加强，强化期四药联合，巩固治疗要三药联用，抗结核治疗时间适当延长，要求＞9个月。早期辅以糖皮质激素治疗，应用免疫治疗和全身支持治疗，积极治疗合并症和抗结核治疗的毒副作用，一定要统筹考虑，必要时采用外科手术治疗，以确保病灶的清除，达到良好的治疗效果，防止后遗症和病情复发。 干酪性肺炎为肺内大片干酪性坏死、组织破坏，感染菌量较大，致病力强，病变程度严重，宿主免疫功能低下。治疗方案应当强化，治疗时间延长，再加上免疫治疗和全身的支持治疗。患者多表现为反复咳嗽，咳黏痰或脓痰，有时会有咳血、发热，有的伴有右下胸痛、疲劳、气急，右前中部胸痛，查体可发现有浊音，呼吸音减弱，右胸前有时可闻及少许湿啰音。

艾灸治疗能缓解肺炎症状，提高患者免疫力，可作为肺炎的辅助治疗。如果是肺寒咳嗽的患者，艾灸肺俞、天柱、定喘等穴位，治疗效果较好。但是单纯艾灸治疗有时疗效欠佳，还需要进一步检查明确诊断，进行科学规范的治疗。在艾灸时可以取主穴大椎穴、风门穴、肺俞穴、肾俞穴、天突穴、膻中穴等，艾灸方法如下： 1、每穴共灸10-20分钟，每日一次，六次为一疗程。施灸应遵循先上后下，先左后右，先背部后胸腹，先头身后四肢的顺序。艾灸风门穴可以达到宣通肺气、调理气机的作用； 2、定位于背部，在第二胸椎棘突下旁开1.5寸，用单孔木灸盒艾灸10-25分钟，以患者感觉温热舒适为宜，灸至局部皮肤潮红为止。艾灸肺俞可以达到调补肺气、补虚清热的作用； 3、定位于背部，在第三胸椎棘突下旁开1.5寸，用单孔木灸盒艾灸15-20分钟，以患者感觉温热舒适为宜，灸至局部皮肤潮红为止。艾灸中府穴可以达到清泻肺热、止咳平喘的作用； 4、定位于胸外侧部，云门下1寸，平第一肋间隙处，距前正中线6寸，艾灸15-20分钟； 5、艾灸尺泽可以清热和胃、通络止痛，定位于人体的手臂肘部，取穴时先将手臂上举，在手臂内侧中央处有粗腱，腱的外侧即是此穴，艾灸15-20分钟； 6、列缺穴定位在桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸，肱桡肌与拇长短肌之间，艾灸此穴可起到宣肺理气、利咽宽胸的作用； 7、如果咳嗽声重则加风池，胸闷气短加曲池，痰多黏稠加丰隆。通过上述方法规律治疗，可取得较好疗效。

毛细支气管炎通常是流行性感冒等病毒性感染引起的并发症，也可由细菌感染导致，是常见的急性下呼吸道感染，常发生在患者上呼吸道感染之后的2-3天，表现为持续干咳和发热，以中低度发热为主，发作喘憋为特点。病情以喘憋发生后的2-3天较为严重，喘憋发作时呼吸明显增快，可达60-80次/分钟以上，并伴有呼气延长和呼气性的喘鸣。重症患者可有明显的鼻翼扇动和三凹征，脸色苍白，口周发青或出现紫绀。发病后应及时就医，多数病例治疗后可缓解，极少发生死亡。具体治疗如下： 1、毛细支气管炎多由病毒感染引起，故发病早期不需要抗生素治疗。如发病后期怀疑继发细菌性感染，可加用抗生素治疗，以对症治疗为主，可概括为镇静止咳； 2、注意卧床休息，室内要保持一定湿度，补充充足的水分； 3、重症患者可配合雾化吸入，并及时吸痰，保持呼吸道通畅，也可运用中医中药的方法进行治疗。

急性支气管炎以咳嗽、咳痰为主要临床表现，可归为中医咳嗽的范畴，主要病机为身体感受外邪，以风寒为主，辨证论治主要有以下几方面： 1、风寒袭肺证：要进行疏风散寒、宣肺止咳的治疗，常用的药方有山药汤和止嗽散加减； 2、风热犯肺证：采用疏风清热、宣肺止咳，如桑菊饮加减； 3、燥热伤肺证：多采用疏风润燥、清肺止咳，常用的汤剂是桑杏汤加减； 4、凉燥伤肺证：多采用清宣凉燥、润肺止咳，常用的杏苏散加减。 慢性久病，肺脏本虚，复感外邪为本虚标实之证，在急性发作期以标实为主，缓解期及慢性迁延期以本虚为主。在急性发作期对于风寒犯肺，多采用宣肺散寒、化痰止咳，对于风热犯肺，多采用清热解表、止咳平喘，如麻杏石甘汤加减。对于痰浊阻肺的患者，多采用燥湿化痰、降气止咳，如二陈汤和三子养亲汤加减等。痰热郁肺的证型，采用清热化痰、宣肺止咳，如清金化痰汤加减。寒饮伏肺的患者多采用温肺化饮、散寒止咳，小青龙汤为常用主方。 在缓解期和慢性迁延期多以脏气虚弱为主，常见的有肺气虚证，多采用补肺益气、化痰止渴的玉屏风散加减。肺脾气虚，采用补益脾肺、化痰止咳之方，如补肺汤加减，合并肺肾气虚，特别气阴两虚时要滋阴补肺、润肺止咳，如沙参麦冬汤和六味地黄丸加减。

支气管炎要积极治疗，如果患者一直咳嗽，说明气道内的炎症一直没有得到有效、彻底的清除，反射性引起咳嗽，这是慢性咳嗽常见的原因。具体处理如下： 1、在治疗方面可以选用药物疗法，针对炎症的病因进行根本性治疗； 2、使用缓解咳嗽的药物，对于急性支气管炎咳嗽，可以使用阿斯美胶囊等西药，也可以使用止咳化痰的中药。慢性支气管炎咳嗽可以使用常见的止咳药，但是要注意中医中药的应用，从机体调整和基本的病因方面使用，会取得更好的疗效。中医中药、针灸穴位等外治方法均有一定效果； 3、不能忽视体育锻炼，需通过体育锻炼增强体质、提高免疫，特别是呼吸道的抵抗力。身体素质因人而异，要适当、科学选择，不要过度锻炼，避免导致身体机能下降。医疗保健操、打太极拳、做五禽戏等都是较好的锻炼的项目，可提高机体抵抗力、增加肺活量、改善心肺功能，对咳嗽进行有效的治疗和预防； 4、饮食尽量要清淡，不要吃油腻、过于辛辣和过甜、过酸的食物，以免使咳嗽加重。同时注意多喝温开水，以稀释痰液、促进排痰等。雪梨、冰糖、蜂蜜等老百姓常用的润肺止咳偏方都行之有效，清热祛火效果较好。治疗期间一定要戒烟戒酒，特别是对于有烟酒嗜好的患者。

支气管炎治疗的难易与病情、机体状态、治疗的时机和规范性均有关。急性支气管炎较好治，一旦进入迁延期，临床上只能减少急性发作的机会，而慢性支气管炎不能彻底根除。具体如下： 1、急性支气管炎需要明确原因，为病毒感染、支原体感染，还是细菌感染、其它不常见的病原菌所致感染，不同情况采用不同的治疗措施。针对病毒性的感染，即感冒引起的咳嗽、咳痰，常规休息，多喝水，再加以中药治疗，症状可及时改善和消失。如果患者症状较重，如甲流、乙流等常见的流行性感冒，还要加用抗病毒药物，如奥司他韦等； 2、慢性支气管炎患者咳嗽和喘息症状较重，需用左氧氟沙星和大环内酯类药物，建议用3周左右。对于细菌性感染的患者，需要观察黄痰情况并监测血象，即白细胞水平，必要时加用头孢、左氧氟沙星或大环内酯类的药物进行抗感染治疗，同时辅以排痰药物。对于长期吸烟引起的慢性支气管炎，建议戒烟，1年左右症状会有明显缓解。若有急性感染加重，要加用消炎药，特别是扩张气管的药物，可明显改善患者的胸闷、憋气状况，和慢性排痰药、中药一并使用效果更佳。

为了提高支气管炎的治疗效果，临床中对患者治疗时会将中药和西药相结合进行治疗，疗效较高。对于急慢性支气管炎患者，可以适当应用抗生素，配合中草药治疗效果最好。采用中医进行治疗时，应用口服中成药和口服的汤剂，以及静脉滴注中药的注射剂，都是有效的方式。 通过中医治疗，能明显缓解支气管炎患者的症状，明显改善患者的生活质量，尤其是对于慢性支气管炎，中医药治疗能延长急性发作的时间间隔。发生支气管炎要认真彻底治疗，达到治愈目的。如果支气管炎没有彻底治疗，则会转为慢性，痊愈时间会延长。因此，如果发现急性支气管炎症状，一定要及时就医治疗。

慢性咳嗽属于肺系病证，中医治疗需要辨证论治。长期慢性咳嗽多由实证转为虚证，治疗以补肺为主，具体如下： 1、患者咳嗽日久，出现肾虚不纳或阴虚内热，则应相应加入补肾、泻火等功效的药物，治疗应当扶正补虚，兼顾主次； 2、风寒袭肺表现为咳嗽声重有力，咽喉作痒或鼻塞流清涕，咳痰稀薄色白，伴有头痛、肢楚、恶寒、发热、无汗、舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法宜疏风散寒、宣肺止咳，方药常取三坳汤加减、止嗽散加减等； 3、风热犯肺表现为咳嗽频剧、气粗或咳声嘶哑、喉燥咽痛、咳痰不爽、痰黏稠或稠黄，咳时汗出，苔薄黄、脉浮数。治法宜疏风清热、宣肺化痰，方药常选生菊饮加减； 4、风燥伤肺、痰湿蕴肺的咳嗽常表现为干咳，连声作咳，咽痒、咽痛、唇舌干燥、无痰或痰少而粘连成丝，不易咳出或痰中带有血丝，口干，初起或伴有鼻塞、头痛、畏寒、身热等，苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数或小数。治法为疏风清肺、润燥止咳，方药常选桑杏汤加减； 5、对于痰热郁肺的咳嗽，多表现为气息粗促或喉中有痰声、痰多、质黏稠而黄、咳吐不爽，或有热腥味、吐血痰、胸胁胀满，咳时隐痛，面赤或有身热，口干欲饮、舌苔薄黄腻、质红、脉滑数。治法宜清热化痰肃肺、方药多选清金化痰汤加减； 6、肺阴亏耗的症状多表现为干咳，咳声短促，痰少黏白或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥或午后潮热颧红、手足心热、夜寐盗汗，起病缓慢，患者日渐消瘦、神疲、舌质红少苔、脉细数。治法以滋阴润肺、止咳化痰为主，方药选沙参麦冬汤加减。

慢性咳嗽指病程超过8周的咳嗽，属中医学久咳、久嗽、顽固性咳嗽范畴，因病程较长，病机复杂而容易被误诊误治。慢性咳嗽的病位主要在肺，但与胃、肾、肝、脾、心等脏腑功能失调密切相关。 慢性咳嗽病理性质多为邪实与正虚并见。正虚以肺脾气虚、肝肺阴虚为主，邪实则以痰燥风火突出。饮食不调、嗜烟好酒、过食肥甘厚腻，均可伤及脾胃，酿生痰湿，或因平素脾运不健，水谷精微不能上输以养肺，反聚为痰浊。寒邪肝肺，肺气上逆，乃生咳而嗽，或由于情志不遂，郁怒伤肝，肝失调达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉不邪而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺病迁延不愈，导致阴伤气耗、肺气上逆，出现咳嗽。

肺炎克雷伯菌肺炎是克雷伯菌引起的急性肺部炎症，多见于老年人、营养不良、慢性酒精中毒和慢性阻塞性肺疾病的患者，起病较急。该病主要表现为发热、咳嗽、咳痰，少数患者会伴有胸痛，极少数患者会伴有咯血。胸部X线表现包括大叶性实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性的蜂窝状的肺脓肿，叶间隙下坠。若为院内感染，常为超广谱的β-内酰胺酶耐药的细菌所致，肺炎表现不典型。 对于克雷伯细菌感染的肺炎，不能单纯根据临床特点诊断，需要进行相关病原学检测，做痰培养，根据培养结果进行药敏试验，必要时进行支气管肺泡灌洗。肺炎克雷伯杆菌感染多与金葡菌、链球菌、大肠杆菌等引起的肺炎临床表现相似，因此临床表现不能作为诊断依据。这类细菌感染的肺炎，首选药物为头孢菌素类，如头孢唑啉和头孢呋肟。克雷伯杆菌对于头孢菌素较为敏感，治疗效果明显，病情严重或合并其它并发症的患者需要多种药物联合治疗。