赵士彭

临床上部分疾病需进行造瘘，以结肠和小肠造瘘较多见。如果造瘘早期发生肠梗阻，一般是功能性原因引起，如腹腔炎症导致肠道恢复较慢，而没有机械性原因堵塞肠管。此时可给予营养支持，用促进肠道蠕动恢复的药物，一般7-10天可恢复，部分患者可能恢复较慢，需1个月甚至更长时间，需保持耐心进行保守治疗。如果造瘘数月后再发肠梗阻，通常为粘连或肿瘤复发引起。对于粘连引起的肠梗阻，大部分经过保守治疗可得到缓解或治愈，包括禁食后给予静脉营养支持或进行胃肠减压。如果经保守治疗症状逐渐加重，如腹痛、腹胀逐渐加重，需进行手术干预。而对于肿瘤复发造成的肠梗阻，需针对肿瘤复发部位进行相应处理。

直肠是距离肛管12-15cm的一段肠管，直肠癌手术将直肠切除后，吻合口距离肛门比较近，部分患者可能会出现直肠切除术后综合征，表现为里急后重、排便次数增多或者肛门下坠，可根据不同情况进行以下处理：1、直肠切除后，由于失去直肠的储存粪便功能，或者吻合口距离肛管比较近，可能会有相关功能的改变。临床通常需要1年左右，患者可能会逐渐恢复；2、部分患者可能存在直肠吻合口的炎症，此时大便中通常伴有少量血液。如果是由直肠炎症引起，可以通过灌肠方式缓解，比如使用某些中药或者消炎制剂进行灌肠，能够消除吻合口炎症，促使排便功能逐渐恢复，有利于减少排便次数；3、部分患者恢复相对比较慢，可能需要2-3年甚至更长时间，可能是由于吻合口狭窄所致。如果在临床检查中明确吻合口狭窄，也可以进行吻合口狭窄的松解术。临床上需通过结肠镜检查，判断吻合口是否有狭窄或者炎症。

结肠癌引起胀气的原因较多，胀气也是结肠癌的一种症状。如果45岁以上的人群出现腹胀或排便习惯的改变，可能是因为结肠病变或结肠肿瘤所致。结肠癌可以引起肠道菌群紊乱和肠道功能障碍，进而出现肠胀气。临床治疗方法是去除肿瘤，主要是采取手术治疗。对于符合手术适应证的患者，应尽量予以手术切除。如果手术后腹胀依然存在，可能是结肠切除后仍存在肠道功能紊乱或肠道菌群失调，可以适当应用调理肠道菌群的药物，如金双歧、双歧三联活菌以及双歧四联活菌。同时可以适当服用调理肠道功能的药物，如匹维溴铵等，肠道功能的恢复通常需1年左右，肠道功能恢复后，肠胀气会随之逐渐消除。另外可以适当应用帮助消化的药物，如多维片等，食物完全消化后，肠胀气也会有所缓解。

T4N2期直肠癌属于晚期的范畴，且属于晚期中较晚的类型。直肠癌在临床上是一类发病率较高的疾病，要进行术前分期和术后分期以指导临床治疗，所以分期较重要。直肠癌T分期可以分为T1-T4，T4是指肿瘤侵犯直肠系膜外的周围脏器，可能有粘连，需要做放疗。对于N2期，即淋巴结转移数目较多，预后相对较差。所以对于T4N2期直肠癌，通常建议术前做放疗加同步化疗，在手术后还要继续进行化疗。T4N2期直肠癌患者5年生存率在40%-50%，相对较低。所以直肠癌要早期发现、早期治疗，早期患者生存率可以达到90%，不同时期直肠癌差别较大。

痔疮是临床上常见疾病，分为内痔、外痔、混合痔，混合痔的手术方法较多，包括套扎、注射、外剥内扎术和PPH手术等，术后可能会引起并发症如水肿等。混合痔手术3个月后，水肿大部分已经消失，可能会在肛门周围留有皮垂或较硬的肿块，如果有水肿，应注意是否严重。混合痔手术后，水肿是较常见的并发症，多见于术后蹲便时间较长、坐浴时间过长、用力排便等，由于肛门周围组织较疏松，用力排便时压力较高，易出现组织水肿，随着时间延长会逐渐消失。一般在3个月左右，大部分水肿会消失，即使留下皮垂或肿块，也不会有明显症状。若皮垂和肿块没有症状，可以不用处理，不需要用药物治疗，也不需要做手术。如果影响生活或心理，也可以再次把肿块，即水肿的皮垂做小手术切除，一般在局麻下即可完成。

临床肠梗阻可分为功能性肠梗阻、机械性肠梗阻、血运性肠梗阻，其中功能性肠梗阻指肠道功能出现改变，包括肠道蠕动不规律、肠道蠕动减弱等。根据原因，功能性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻、假性肠梗阻，具体如下：1、麻痹性肠梗阻：包括术后腹腔炎症引起的梗阻，术后一般肠道蠕动功能恢复需3-4天，此期间肠道蠕动减弱或不蠕动，称为麻痹性肠梗阻；2、低钾性肠梗阻：一般由电解质紊乱引起，正常血钾水平是3.5-5.5mmol/L，血钾降低到一定水平时可引起肠道功能障碍，包括肠道蠕动减弱或停止蠕动，称为低钾性肠麻痹或低钾性肠道梗阻，通过补钾可使肠道蠕动恢复；3、痉挛性肠梗阻：临床并不多见，一般由肠道副交感神经兴奋引起肠道持续收缩，进而失去食物的推进功能；4、假性肠梗阻：患者常有肠道神经病变或糖尿病等全身病变，引起肠道蠕动功能减弱，包括排便障碍、进食障碍等一系列临床表现。临床出现肠梗阻后，需认真寻找病因，进行功能性肠梗阻和机械性肠梗阻病因的鉴别，有时鉴别较困难。

肛裂和外痔在临床上属于常见疾病，通常用手术的方法进行消除。肛裂以疼痛、出血和便秘为主，肛裂后期会伴有哨兵痔，在肛裂裂口外缘有一个肉球，称为皮锤。外痔是在齿线下出现软组织肿块，有时伴有血栓形成，其质地比较硬。肛裂、外痔在肛门周围都会出现肉球，出现肉球通常以鳞状上皮，即皮肤覆盖，不能用注射或套扎方法，只能用手术切除。此手术是一个小手术，创面需要2-3周左右的时间愈合。也可用激光切除或电刀切除等多种物理学方法，电刀或激光都是烧灼，一般手术刀创面愈合最快，激光、电刀主要起止血作用，对创面愈合不利，因此尽量要少用热损伤的设备。

肛门检查是常用的检查方法，也是重要的检查方法，检查项目根据检查方式不同而不同，常见检查如下：1、视诊：观察肛门周围有无痔团、湿疹、瘘口等。肛瘘患者通常在5cm以内的肛门周围区域，可以看到瘘口，外痔患者可以看到外痔痔团，肛门瘙痒患者可以观察到是否有湿疹，有无皮肤增厚等；2、触诊：包括指诊，检查肛门括约肌张力是否正常，部分患者可能伴有肛门狭窄，这时会出现排便困难。部分患者可能有肛门失禁，肛门失禁患者可能伴有肛门松弛、肛门括约肌不完整，需要检查肛门直肠情况。大概50%的直肠癌会发生在直肠下段，在做指诊时可摸到直肠下段肿瘤。如果在直肠内摸到肿块，可以怀疑是否有异常，这时要确定肿块大小、位置、活动度、质地等，做进一步肠镜检查，取活检确定性质。通常还可以摸到男性前列腺，女性子宫颈，属于人体正常生理结构；3、肛门镜检查：在直肠指诊后有时会给患者做肛门镜检查，进一步明确是否有肿物。

在外用药膏或者坐浴清洗肛门时，通常只要将肛门放松，随后将肛门向两侧牵拉，即可看到肛裂的创面，将药膏涂在肛裂的创面。较多患者的肛裂位于肛管的后正中部位，少部分患者可能位于前正中或者两侧部位。在坐浴时亦可将放松肛门，随后将肛门向两侧掰开进行清洗。小部分患者需要将药膏挤到直肠里，可以起到润滑大便的作用。肛裂通常为便秘引起的肛管皮肤或黏膜的撕裂，形成创口，初期的创口较为新鲜，在反复撕裂的情况下，可以形成较为深在的溃疡。肛裂的创口通常是位于距离肛门口，即肛缘1.5-2cm。肛裂为发生在齿状线以下的黏膜或皮肤的撕裂伤，正常人齿状线通常位于距离肛缘2cm左右，女性的齿状线可能距离肛缘稍微较近，因为女性肛管比较短。男性的齿状线距离肛缘较远。肛裂的患者通常不需要灌肠，需要去除病因。除外用药物外，还要口服药物，使大便变得松软，以防大便干燥，引起肛门创口反复撕裂，将新鲜的溃疡变成陈旧性溃疡，此时药物保守治疗效果欠佳。

痔疮是临床上常见的疾病，痔疮分为内痔、外痔、混合痔，多数的混合痔都需要手术治疗。内痔发展比较严重以后，出现内痔、外痔连接在一起，称为混合痔，混合痔手术后的15天，创面还未完全愈合。常用的手术方法是外剥内扎术，外剥内扎术后会留有创面，创面生长通常需要4周左右，15天皮肤开始生长，肉芽组织变得新鲜，但创面还未愈合，可能还会出现症状。很多患者目前采用其他手术的方法，如吻合器手术，吻合器手术没有创面，在手术以后只有吻合口，通常15天左右可能达到基本愈合。但患者还会有症状，如下坠、有分泌物或有其他疼痛等。手术还有其他方法，比如内痔套扎或注射术，两者损伤相对较小，适合轻度混合痔，在15天左右患者症状也会逐渐消失，可能在久坐或久站以后稍有下坠感，部分患者可能会出现少量分泌物，一般需要用栓剂或膏剂保护创面。