范明

肠结核属于全身结核病的一种，饮食要符合结核患者的饮食，注意清淡，同时保持高热量、高能量、高纤维素以及高维生素。肠结核患者最常见的并发症是肠梗阻，应在积极规范的抗结核治疗的同时，预防并发症的发生，因此肠结核患者的饮食习惯较为重要。 肠结核患者的饮食应该以营养充分、无刺激性的食物为宜，进食清淡、容易消化和少渣的饮食，同时避免辛辣等刺激性较大的食物，尤其是糯米类不容易消化的食物，一定要忌口。同时肠结核患者应该少食多餐，尤其对于肉类食品，不宜大块食用，应该细嚼慢咽，蔬菜、水果也要适当添加，同时还要注意保持大便通畅，可以吃香蕉、蜂蜜等润肠食物。肠结核患者一旦出现肠梗阻状况，应对症治疗，不完全性肠梗阻以内科保守治疗为主，包括胃肠减压，饮食从流质到半流质逐渐适应等。若出现完全性肠梗阻，或者不完全肠梗阻经过内科治疗无效时，需要及时进行手术探查。

肠结核属于全身结核病，临床表现主要是低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦以及食欲减退等结核病的全身症状。肠结核患者的腹部症状表现为慢性腹部隐痛和阵发性绞痛，以右下腹及脐周痛为主。如果合并肠梗阻，在腹部可以扪及肿块，严重者可形成肠穿孔及肠瘘。 肠结核患者可进行肠镜检查，结肠镜检可以比较直观的检查患者肠道，观察患者的结肠回盲部以及回肠末端。肠结核患者肠镜下的表现主要是肠黏膜充血、水肿，可能出现环形溃疡以及溃疡表面边缘不整齐，还可能出现大小、形态各异的炎性息肉以及肠腔狭窄。有时通过肠镜取活检若找到干酪样肉芽肿以及结核分枝杆菌，可以确诊为肠结核。肠结核患者肠镜下的病理类型有两种，分为溃疡型和增生型。溃疡型肠结核的症状主要是慢性腹部隐痛以及阵发性绞痛，疼痛部位多位于脐周和右下腹，进食以后出现加重，排便后减轻，可以有腹泻与便秘的交替。增生型肠结核的表现是肠管环形狭窄，腹胀明显，腹部可见胃肠型，右下腹可扪及固定和较硬的肿块。

胸壁结核多发生于患有肺结核及结核性胸膜炎的患者，临床表现为患者的前胸壁或者侧胸壁出现无痛性软组织肿块，以及由于脓肿破坏形成的胸壁窦道。 胸壁结核表现为胸部出现3×4cm左右、鸡蛋大小且质地比较柔软的肿块。皮肤颜色比较正常，与软组织感染不同，没有局部皮肤的红肿，疼痛感并不明显，很容易和脂肪瘤、皮脂腺脓肿等其它胸壁肿块混淆。胸壁结核的肿块多表现为单纯的脓肿，活动性差，与脂肪瘤不同，无法推动。 胸壁结核的肿块，通过穿刺可以抽出黄色豆腐渣样物质，脓液进行细菌性检查可以化验出结核杆菌。 进行胸部的CT检查或者彩超检查，多能够提示胸壁有软组织肿块以及局部液化，甚至可以合并胸骨及肋骨的骨质破坏。有的病灶可以与胸腔相通，同时可以在胸壁形成哑铃状脓肿，穿破乳腺可以形成乳腺结核。 胸壁结核的产生，是由于胸内的结核杆菌通过淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织。 所以胸壁结核的肿块主要成分是黄色干酪样坏死物质及脓液，多来源于胸壁深处的淋巴结核，以及穿透肋间肌蔓延至胸壁浅层皮下。 常在肋间肌内、外各有一脓腔，中间有窦道相通，呈哑铃状。由于重力作用，脓肿可以向外或者向下伸展，脓肿可能出现在腰部或者上腹壁。

一般早孕期和中孕期每天800-1000mg钙即可，晚孕期可以增长到1500mg钙。但如果孕妇出现自觉症状，如小腿频繁抽搐，可能需要适当增加钙，早孕期可以补到1000-1500mg，晚孕期可以补到1500-2000mg。 同时应注意维生素D的补充，因为研究显示，中国孕妇群体普遍缺乏维生素D，因此补钙同时不要忘记补充维生素D。现在市售的钙主要分为两种，包括无机钙和有机钙，有机钙有水溶性较好、容易吸收、对胃肠刺激小、不容易出现便秘的优点。

保胎期间出现褐色分泌物，不代表保胎失败或不能继续保胎，因为保胎过程中，鲜红色的阴道流血变成暗红色，逐步停止是最好的一种情况。 但部分人保胎过程中虽然没有鲜血，但存在咖色或暗褐血断断续续从阴道内排出，不必过度紧张，因为咖色和暗红色血是出血很快停止后残留在阴道内，积聚一段时间排出的血，并不是当时出血，也可以算保胎成功。早孕期需严密观测HCG、B超变化，中晚孕期妊娠用B超和血指标监测观察即可，不必过度紧张。

孕早期发现HCG下降需保胎治疗，进行积极处理。HCG正常在早期应翻倍增长或呈一定比例、一定规律增长，如果发现HCG增长缓慢，需要复查B超以明确胎儿发育情况。如果孕囊增长缓慢或卵黄囊胚芽没有发育、未见到心管搏动，同时HCG增长缓慢，此时基本判定胚胎停育。 如果B超下孕囊增长符合孕周、胚芽生长、见到心管搏动，HCG下降，可以进行积极保胎治疗，通过口服药物或注射用药物进行保胎可以取得较好效果。但胚胎发育异常时，通过各种手段保胎往往失败，如果保胎失败，建议进行胚胎流产物CMA检测，明确胚胎本身有无质量问题。

保胎后淤血多久排干净无统一标准。如果为孕早期，一般少量流血，宫腔没有积血，通过常规保胎治疗、卧床休息，血可以停止，保胎即可成功。但部分孕妇流血较多，甚至宫腔存在积血，此类情况通过药物治疗、卧床休息可减少出血，但宫腔积血需要通过药物还有自身机体吸收逐步消失。 如果是病理妊娠，如前置胎盘，孕妇流血的时长不固定，主要根据病情决定，严重程度也不同。因此，此类情况需要具体问题具体对待，无统一标准。

孕酮高低不是保胎指征，孕酮如果低于5ng/L，说明胚胎发育不良可能性较大，基本没有必要保胎。如果孕酮为5-10ng/L，此类情况需要积极保胎，补充孕酮较为有益。孕酮大于10ng/L，基本可以认为孕酮值正常，暂时无任何临床症状，如阴道流血、腹痛，可以不必补充孕酮。 但孕酮本身并不是衡量胚胎发育好坏的原因，一般是胚胎发育不良导致孕酮偏低，因此孕酮是胚胎发育不良的结果，而不是胚胎发育不良的原因。孕酮结果受孕妇抽血时间、检测方式等多种因素影响，因此结果未必准确，一般根据HCG和B超结果判断胚胎发育好坏，决定是否需要保胎。

淋巴结核属于肺外结核，在所有结核病中占5%-30%。淋巴结核在肺外结核中比较常见，主要表现在患者的体表及深部淋巴结均可以发生结核杆菌感染。淋巴结核的感染途径主要有两种，有结核杆菌通过上呼吸道的鼻咽部及扁桃体腺体感染引起，还有身体其它部位的结核杆菌随着血液循环进入淋巴结而产生淋巴结核。 结核病的传播主要是空气中的飞沫传播，尤其是痰菌阳性，称之为开放性肺结核的患者，痰中的结核杆菌若是阳性，则患者具有传染性。因此所有的结核患者，包括肺结核及肺外结核患者，尤其是具有咳嗽的症状，都建议进行痰检，通过痰检判断是都存在抗酸杆菌阳性。单纯的淋巴结核患者以及淋巴结核合并稳定型肺结核患者，痰检如果找抗酸杆菌是阴性，患者是不具有传染性，不需要进行隔离治疗。

肠结核属于全身结核病，治疗以内科抗结核为主，除非是急诊。肠镜和外科治疗原则上是先进行规范的抗结核治疗及营养支持治疗以后，再考虑手术。肠结核的手术适应症如下所述： 1、穿孔：若结核病变出现了穿孔、急性腹膜炎或者局限性腹腔脓肿或肠瘘时，需及时进行手术治疗； 2、肠梗阻：若患者出现了长期无法缓解的不完全性肠梗阻，建议手术治疗； 3、肠道出血：若患者出现无法控制的肠道出血，以及经过内科抗结核治疗以后，反复出现肠粘连及固定部位腹痛时，需及时进行手术治疗； 4、肿瘤：若腹腔病灶不能排除肿瘤，建议手术探查。 肠结核的手术方式主要是肠段切除、回盲部切除以及右半结肠切除。在手术中根据患者的情况，肠切除以后可进行肠吻合术，或者先行近端的回肠腹壁造瘘，待术后3-6个月，患者的病情及结核病灶和营养状况稳定以后，可以考虑再行肠回纳和肠吻合术。对于肠结核的外科手术治疗，及时的手术探查是治疗的关键，同时手术前必须经过有效和规范的抗结核治疗。肠结核患者做完手术以后应该继续抗结核治疗，总疗程是1年左右，如果能够及时进行手术探查，术后的预后效果是比较满意的。