苏远

感冒有痰，并不能说明感冒快好，感冒初期痰一般较少，症状以鼻塞、打喷嚏为主，发展到一定阶段，引起黏膜坏死、脱落时，可以出现鼻涕或咳痰。此时要判断痰液的颜色和性状，如果是白色稀痰，提示处于急性渗出期，即疾病早期。如果出现脓痰，提示细菌和病毒被免疫细胞杀灭、崩解、坏死，再形成脓痰，提示感冒即将痊愈。不能完全依赖是否有痰来判断感冒是否好转，感冒时会出现变化，如开始时可能以鼻塞、鼻涕症状为主。随着病情加重，可出现发热、乏力或咽喉肿痛甚至顽固咳嗽等，部分患者会诱发气管支气管炎、中耳炎。所以感冒有痰并不能说明感冒快好，还要根据症状及是否有新的并发症状出现，均衡判断后才能避免疾病漏诊和误诊。

肺癌大细胞癌和小细胞癌，总体而言，通常小细胞癌更严重，主要可从以下几方面进行分析：1、肿瘤性质：通常小细胞肺癌分化程度较低、恶性度较高，易迅速出现远处转移，特别是颅内转移和骨骼转移。即便肿瘤较小，亦可出现远处转移。故对于确诊小细胞肺癌的患者，应进行全面评估，特别是通过头颅磁共振增强的检测，可较明确显示颅内的转移病灶。而大细胞癌为较少见的一种类型，通常恶性程度较低，与鳞癌类似，特点是生长较缓慢，故大细胞癌较轻；2、治疗手段：小细胞癌因为治疗手段较少，主要是化疗、放疗，且化疗、放疗能有效延长寿命的时间，在1年左右，所以通常较为严重。但大细胞癌除化疗、放疗等治疗方法外，还可采取基因检测，实行靶向治疗，若存在特定的靶点，靶向治疗可为患者带来1-3年的生存期。且在靶向药物治疗失败后，还可后期再序贯化疗、放疗，以及联合免疫的治疗，更延长患者的生存期。

讲解医师：苏远  （副主任医师）
就职单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科
洗肺顾名思义是把肺进行清洗，是通过呼吸内镜，把一个很软的支气管镜从鼻腔或者口腔，放入到需要洗的部位，再通过旁边的管路进行注射生理盐水，或者是含有药物的生理盐水进行冲洗，把肺内的有害物质清除了。洗肺对哪些疾病合适，如感染性的疾病：特别是肺脓肿，肺部细菌感染以后，治疗不及时，感染没有得到控制，脓液的产生增多，又不容易咳出来，这个时候是可以通过洗肺的。除了把脓液进行抽吸以外，可以注入含有抗生素的生理盐水，反复的冲洗，操作一次，大概的时间也就是半个小时。根据患者脓产生的速度来决定时间，一般一周两次是比较合适的。还有其它的非感染性疾病，比如常见的肺泡蛋白沉积症，这是一种肺部自身免疫性的疾病。肺泡内产生蛋白质的沉积，这种蛋白质是弥漫性分布的，双肺都有，通过咳嗽是很难咳出来的，也咳不干净。这种情况就需要配合洗肺治疗。洗的位置和范围比肺脓肿就要多。先洗一侧，因为在洗肺的这一侧，对呼吸功能暂时是受到抑制的，保证另外一侧的通气的正常通气，这种情况下洗肺是不需要加用抗生素的，生理盐水就可以了。但是只能起到暂时性的清除蛋白的沉积，因为本身的病因是没有办法得到控制的，所以在洗肺以后，已过一段时间，肺泡蛋白沉积多了，还需要进行下一次，一般1-2个月可以到医院来进行洗肺的操作一次。有些疾病，像出血的患者也是可以的，咯血的患者，不把它叫做洗肺，叫做一般的支气管镜操作，操作过程也和洗肺有点类似，首先要把肺内的积血给清除出去，特别是有些积血在肺内停留的时间比较久，形成了血块和支气管的管壁已经进行了很严密的粘连。这个时候咳嗽是没有办法把积血咳出去的，就需要通过器械，通过异物钳把血块给夹出来，然后对支气管内残留的血迹，还有红细胞等，进行冲洗，杜绝血块的沉积，保持管腔的通畅。

通常不建议同时服用感冒清热颗粒和连花清瘟胶囊，上述药物的功能相似，主要是清热解毒的作用，如果一起服用，可能存在药效叠加的作用，不仅使症状的改善不会加快，而且还可能导致药物的毒性反应。 因此患者感冒引起鼻塞、鼻涕、咳嗽、头痛、头昏等症状时，可以服用感冒清热颗粒或连花清瘟胶囊其中的一种。同时根据感冒的具体情况，需要选择不同的药物配合使用，常见情况如下： 1、感冒患者出现浓鼻涕或浓痰等症状，提示存在细菌感染，通常建议添加抗生素治疗，常用的有阿莫西林、头孢丙烯、头孢地尼等； 2、患者感冒以干咳，或流清鼻涕、清痰为主要症状，则不建议服用抗生素，主要可以通过休息，以及清热解毒的药物，帮助缓解症状； 3、感冒患者头痛、头昏、肌肉乏力、酸痛比较明显时，可以使用非甾体抗炎药，如双氯芬酸钠、塞来昔布等药物。上述药物不仅可以减轻头痛、肌肉酸痛等症状，而且还可以起到抗炎作用，减少患者出现发热、畏寒等表现。

患者感冒出现恶心、头晕、想吐的症状时通常表明感冒类型为胃肠型且病情偏重，通常情况下感冒症状主要以鼻塞、流鼻涕、咽痒、咽痛以及咳嗽、咳痰等症状为主。但少数患者则表现为胃肠道消化液分泌减少、胃肠蠕动下降等情况，这时如果饮食不当，还可能会出现腹胀、恶心、呕吐等症状。头晕可能是由于感冒时出现发热所致，尤其体温超过38℃时会出现头昏、头晕、头痛症状，此时在治疗方面应加强全身处理，包括口服泰诺、白加黑等富含解热镇痛成分的感冒药。上述药物建议患者在餐后服用以免对胃肠道产生刺激，若空腹服用则可能加重恶心、呕吐的症状，另外患者还需多休息、保障充足睡眠。多数疾病在保障证充足睡眠后和提高免疫力后，患者可战胜细菌和病毒，因此无需过分依赖药物治疗。但如果上述症状持续3天以上未得到任何缓解，则建议患者到医院进行血常规检查、胸部X线检查甚至钡餐检查等，明确是否存在其他潜在疾病，以免出现漏诊和误诊。

肺癌确诊的金标准为病理诊断，需依靠部分手段获取组织，包括支气管镜检查，主要对中央型肿瘤取样。还包括穿刺，主要对外周病灶取样，在CT、B超辅助下进行活检，可以判断肿瘤细胞类型是小细胞肺癌，还是鳞状细胞癌、腺癌及其他类型肿瘤。此外，获取组织后做分子病理检测，判断是否存在有意义的靶基因，并选用相应的靶向治疗，在实现较少创伤的情况下，可以获取肿瘤的精准治疗。若没有病理诊断，如CT、PET-CT、X线等影像学检查，及抽血的血清内癌胚抗原等其他肿瘤标志物检查，均可作为临床参考，提示可能存在肿瘤但并不能确诊。因为肺癌易与其他疾病相混淆，如结核和真菌感染的影像学检查和肿瘤类似，因此需进行病理检查才能确诊，其也是肺癌确诊的金标准。

肺癌通常较少会引起鼻出血，如果肺癌引起鼻出血，一般提示肿瘤处于晚期，癌细胞转移到鼻腔。如果不是肿瘤转移所致，鼻出血可能是其他原因所致，常见的是肺癌在治疗后，尤其是化疗后，可能出现血小板减少或凝血功能紊乱，再加上鼻部有部分原发疾病，如鼻窦炎、鼻中隔偏曲等病灶，可能会引起继发出血。此时继发出血通常会牵涉到多个部位，不单是鼻出血，还可以出现结膜出血、皮肤的淤点和瘀斑，还有刷牙时牙龈出血。 所以如果肺癌患者出现频发、反复的鼻出血，建议做血常规和凝血功能的检测。如果是血小板减少所致，需要使用部分升血小板药物，如果血小板<20g/L，需要输注血小板来减少出血症状。如果血小板正常，但缺乏凝血因子，这时可以补充凝血因子，也可以输新鲜血浆来改善，常规止血药物也有助于减少出血的发生，但更为重要的是恢复凝血功能和血小板水平，才能从根本上解决问题。

如果确诊肺癌早期，推荐手术治疗，手术是能延长患者生存期的治疗方法。如果患者存在手术禁忌证，如严重心脏病、颅脑疾病、年龄过大等，可以采取药物治疗。药物治疗要因人而异、因病而异，对肺癌做分类和分期，如果肺癌早期没有远处转移，可以明确肺癌的病理类型。如果是腺癌，推荐做基因检测，能筛选到驱动基因靶点，可以采取靶向治疗。靶向治疗的优势在于可以识别癌细胞，但它不杀伤正常细胞，是比较理想的治疗方式。如果患者无靶点，又不能手术，可以推荐局部治疗，如局部立体定向放疗，同时可以采用抗血管生成药物，如贝伐珠单抗、安罗替尼、阿帕替尼等。抗血管生成药物可以阻断癌细胞营养供应，从而实现抑制肿瘤生长的作用。此外也可以考虑使用我国的中药抗癌药物，但杀伤癌细胞的功能较温和、较微弱，可以配合抗血管的药物治疗。如果癌细胞出现PD-L1高表达，可以采取免疫单药治疗，特别是PD-L1表达超过50%，采用单药免疫治疗，可以带来和化疗相似的情况。如果患者身体状况能承受化疗，对于早期肺癌也可以采取化疗的方式。

淋巴结转移是影响肺癌分期的重要因素，从肺门、纵隔和远处淋巴结转移三个层面分析，各类转移的生存期不同，具体如下：1、若淋巴结仅转移到肺门、纵隔淋巴结，通过手术清扫，加上术后辅助化疗或靶向治疗，可以获得较长生存期，5年生存率可达40%以上；2、若淋巴结远处转移到颈部、锁骨等，往往无法再实施手术治疗，其生存期可能为1-2年。所以，肺癌出现淋巴结转移时需具体分析，对淋巴结转移、肿瘤类型以及治疗情况综合判断其生存期，仍要强调个体化治疗。

肺癌长期低热，是否需警惕已到中晚期，需针对发热病因判断。如果低热是肺癌所致，即医学上的癌性发热，通常是中晚期表现。但还有一种情况，长期低热不是由肿瘤引起，而是继发于其他疾病，如继发肺结核、继发风湿免疫方面的疾病，需与肿瘤分开判断。 如果是癌性发热，特点与感染性发热不同，感染性发热会出现明显畏寒，但癌性发热没有明显畏寒而只有发热，包括低热、高热。此外，还有部分能帮助鉴别的手段，如查血常规，癌性发热的白细胞通常正常，但感染性发热时白细胞会增加。此外，还可以做肺部影像学检查，因为肺癌患者合并肺结核的情况较常见，CT有助于判断肺部除原发肺癌外是否有新的部分病灶，如上肺结核、其他间质性肺炎，以及是否有癌性淋巴管的部分受损，也可以引起低热。