李倩

不同支气管结核分型、分期，采取治疗方法与侧重点不同，具体如下： 1、活动期支气管结核：支气管镜下表现为炎症浸润、溃疡坏死及肉芽增殖性病变，可采用每周一次支气管黏膜定点注药治疗； 2、结节性、疤痕狭窄性病变：可采用支气管镜下局部冷冻治疗、球囊扩张治疗。肉芽肿较大，必要时可采用激光高频电刀、微波治疗； 3、气管支气管软化：可考虑放置支架治疗。 不同类型支气管介入治疗技术各有特点，不尽相同。临床有时采用多种方法综合介入治疗，气管狭窄合并严重呼吸困难，存在窒息先兆，气管、支气管疤痕狭窄超过管腔内近2/3或毁损肺、支气管扩张合并反复感染及支气管狭窄合并远端肺结核、顽固性呼吸道症状、抗结核治疗无效，需外科手术治疗。手术前需充分抗结核治疗，手术后仍然需继续服用抗结核药物9-12个月。

支气管镜下局部治疗次数，视支气管结核类型而定，炎症浸润型支气管结核经过1-3次支气管镜下治疗，可明显控制。溃疡坏死型、肉芽增殖型、淋巴结瘘型、疤痕狭窄型等所需要气管镜下治疗次数1-20次不等。 针对支气管结核不同类型，需采取不同方式及侧重进行检查，临床多采用联合方法综合介入治疗。炎症浸润型选用经支气管镜吸取清除气道分泌物，局部注药治疗；溃疡坏死型、肉芽增殖型、淋巴结瘘型，可经支气管镜吸引、钳夹等清除呼吸道分泌物，酌情选用局部注药、冷冻消融或射频消融等方法。疤痕狭窄型支气管结核以球囊扩张术为首选，管腔闭塞型及管壁软化型可酌情给予支架置入术治疗。 确诊气管结核后，建议尽早前往正规结核病医院，接受合理抗结核及支气管镜下治疗。

支气管结核经过规律、合理抗结核药物等综合治疗后，咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸闷、发热、乏力、盗汗等症状将逐步缓解，同时体重逐渐上升。支气管镜检提示支气管内病变较前好转，X线或胸部CT提示原支气管结核导致肺不张、肺内播散灶较前吸收减少。 初治支气管结核完成至少12个月疗程后，支气管结核临床症状明显缓解或消失，痰结核菌涂片培养转为阴性，肺部影像学检查提示病灶钙化好转，支气管镜检提示支气管黏膜无充血、水肿、坏死物附着或呈疤痕型狭窄改变等。支气管结核是否痊愈，需结合患者病史、治疗用药史及相关辅助检查等综合判断。

结核性胸膜炎疾病不会导致尿酸升高。如结核性胸膜炎患者出现尿酸升高，需考虑结核性胸膜炎合并痛风或其它基础疾病，如慢性肾炎、白血病、肿瘤、糖尿病等。部分患者结核性胸膜炎抗结核治疗过程中，使用导致尿酸升高药物所致。 如因存在其它可导致尿酸升高的基础疾病所致，需在积极治疗结核性胸膜炎同时，治疗基础疾病。使用抗结核药物后导致尿酸高可鼓励患者多饮水，促进尿酸代谢，尽量减少食用海鲜、动物内脏、豆制品等高嘌呤食物，以减少尿酸生成，而达到降尿酸目的，必要时可服用降尿酸或碱化尿液药物，促进尿酸代谢。

疑似结核性胸膜炎或确诊为结核性胸膜炎患者，建议尽早至正规结核病医院就诊，遵循医嘱合理用药。治疗期间应注意休息、避免熬夜、戒烟酒、加强饮食营养。定期复查血常规、肝肾功能、胸片、胸腔B超等检查。 如果胸腔积液较多，需要通过胸腔穿刺抽液、胸腔内注药等方式促进胸水减少，需注意保持穿刺部位干燥、清洁。结核性胸膜炎胸水明显吸收、减少或痊愈后，可适当进行体育锻炼。

胸腔为密闭腔隙，无法将结核菌排出体外，因此单纯结核性胸膜炎不传染，但如果结核性胸膜炎合并肺结核或支气管结核，尤其痰结核菌涂片、分子生物学、痰结核培养检查阳性肺结核，或支气管结核合并结核性胸膜炎患者，尤其痰结核菌检查或纤维支气管镜吸取物，结核菌检查阳性患者，传染性较大。传播途径主要为经呼吸道飞沫传播。开放性肺结核、支气管结核患者，即痰结核菌检查阳性患者为主要传染源，患者可通过咳嗽、喷嚏、大声说话等方式将结核菌传给正常人群。当一次吸入结核菌量多、毒力强，机体免疫力下降，将导致结核发病。 部分结核性胸膜炎患者，胸腔积液中可以找到结核分枝杆菌。如果此类含有结核菌胸水未经消毒处理，暴露于空气中也具有一定传染性。一般而言，在经过有效抗结核治疗3-4周后，肺结核传染性将大大降低。因此及早、规律、合理治疗肺结核患者，切断传播途径，是减少结核病传染最重要环节。经常开窗通风换气，不去人多拥挤的公共场所、戴口罩、勤洗手、增强体质、加强营养为预防结核病有效手段。结核性胸膜炎患者胸腔积液，经胸腔穿刺抽取后，可以用84消毒液浸泡30-60分钟后，再倒入下水道，以防止健康人群接触传染。

包裹性积液患者，除需遵循早期、联合、适量、规律、全程抗结核治疗原则外，还应配合胸腔穿刺抽液、胸腔内注药等治疗，以促进胸腔积液吸收，防止胸膜进一步增厚及粘连。部分通过合理抗结核药物治疗，配合胸腔穿刺抽液、胸腔内注药，包裹性积液可明显吸收、减少甚至完全消失。胸腔内注药可有效降解胸腔积液中纤维蛋白，降低胸腔积液黏稠性，利于胸膜腔积液充分引流，使胸腔积液易于抽出、吸收，防止胸膜进一步增厚、粘连。如果包裹性胸腔积液脏层胸膜形成较厚纤维板，影响肺功能，可以通过外科手术治疗。 包裹性积液属于渗出性胸膜炎特殊类型，多由于渗出性胸膜炎治疗不当或治疗不及时导致胸腔积液被局限、包裹，分布于粘连胸腔内形成。包裹性积液存在胸膜增厚、粘连等情况，并且因增厚胸膜血液供应较少，药物有效浓度降低，包裹性积液较难通过常规药物治疗吸收。

结核性包裹性积液为结核性胸腔积液吸收不完全，由纤维包裹形成。一旦形成包裹性积液，将增加该病治疗难度。结核性包裹性积液，除需接受合理规律抗结核治疗外，还可向胸腔内注射药物，降低胸膜腔积液黏稠性，利于胸腔积液充分引流，防止胸膜进一步增厚、粘连。 如果包裹性胸腔积液脏层胸膜形成较厚纤维板，影响肺功能，经内科治疗病情仍未得到有效控制，应考虑外科手术进行胸膜剥脱术，对无功能病肺可行胸膜肺切除术。

讲解医师：李倩  （副主任医师）
就职单位：湖南省胸科医院内二科
对于导致女性全身发软、无力、想吐的原因，主要考虑以下几点：\n1、怀孕：如果是育龄期的妇女，首先要考虑是不是怀孕了，怀孕以后，早期的妊娠反应可以出现全身发软、无力、想吐的情况。如果有这种情况出现，同时又刚好碰上了月经推迟，最好买早孕试纸来做检测，或者前往正规的医院，做孕激素的测定，来判断是否怀孕。如果是因为怀孕导致的不舒服，要注意多休息，及早去医院产科进行孕检。\n2、受凉、感冒：如果不是育龄期的妇女，而出现全身发软、无力、想吐的情况，要看是不是受凉、感冒所引起。如果是因为感冒出现的这种情况，就要及时服用抗病毒类的感冒药物，来缓解上述不适的症状。\n3、月经前：一般和身体的激素分泌水平有关系，如果是因为月经期来临前出现的不舒服，那就要注意自己的身心调节。

支气管结核预后与病变侵犯黏膜及气管程度密切相关。早期发现、及时诊断，规范进行全身治疗，并适当采取支气管镜下局部治疗，一般预后良好，多数可根治。 气管、支气管结核与继发性肺结核病变预后，最大不同之处在于随结核病变好转，气管狭窄临床症状可能继续加重，出现阻塞性炎症、肺不张等现象，致使混患者生存质量下降。一旦怀疑或确诊为支气管结核，建议尽早前往专业结核病医院就诊，采取积极、综合治疗方案，遵医嘱用药治疗，定期于纤维支气管镜下行局部治疗，切勿擅自停药或中断治疗，以免造成不良治疗后果。