曹伯峰

肺部小结节增殖灶是肺内慢性炎症，在肺组织内，尤其是肺小叶内形成肉芽组织结节。此病病理特点是以成纤维细胞、血管内皮细胞和组织增生为主，常见于各种慢性炎症，炎性假瘤、肺结核、真菌感染、尘肺等疾病。 影像中同影异病，异影同病，在影像上相同表现有时考虑不同疾病，需要结合临床表现、化验检查、病人基本情况分析，综合判断才能不至于误诊。此种肺部结节增殖灶是良性病灶，比如炎性病灶、结核、肉芽肿类病变均可以形成此种增殖性小结节，不同于肿瘤结节。

肺结节大小，是判断结节良恶性的重要指标，病变越小时良性几率越高，反之，病变越大恶性几率会增高。有研究者统计1000例肺结节，其中大约246例直径是0.5-10mm，大约67.5%是良性。在481个10-20mm结节中，良恶性各占一半，322个直径＞2cm的病变中，85%是恶性。肺结节3mm是肺粟粒结节，是实性结节，是比较常见的肺部结节。尽管肺良恶性病变在大小方面有统计学差异，但是在具体病例中价值有限，因为单发粟粒结节虽然良性居多，可以是肉芽肿性病变、纤维灶、肺内的淋巴结、早期的肺癌，再大的肿瘤，是从癌细胞逐渐增殖分裂到增大过程。3mm结节由于体积非常小，在影像观察是分析周围特征，内部结构均受限制，因此有时非常难定性质，基本上靠随访观察。 多发或弥漫性粟粒结节，形成此种结节原因有很多，结核、炎症、转移瘤均可以，也可能是有肉芽肿性炎症。如急性粟粒性肺结核，此种结节往往是随机分布，大小、密度分布均匀。血行转移瘤是随机分布，淋巴道转移是以淋巴周围分布为主。结节病和矽肺是淋巴周围分布为主。专业影像科大夫，需要根据结节大小、边缘、分布以及伴随征象综合分析。因此肺内结节必须到正规医院找影像科专业人士去综合分析。

右肺尖小结节性质要根据结节形态、大小、边缘等征象去综合分析。右肺尖只是肺的部位，肺任何部位均可以长结节，而且结节可能是肉芽肿性病变，可以是肺癌、单发转移瘤，可以是良性结节，比如错构瘤、炎性假瘤、结核球、囊肿等，可能是肺内淋巴结，也有可能是血管畸形。因此，肺内任何部位结节，均需要根据结节大小、边缘、内部特征、周围改变，甚至随访肿瘤倍增时间，去综合分析。有典型肺癌征象的结节，比如有分叶、毛刺、血管集束征、空泡征等征象的结节，尤其是伴有淋巴结，如肾上腺等转移时，可以明确诊断为肺癌。若是结节内出现特异爆米花样钙化，可以明确诊断为肺错构瘤。若是结节出现典型包膜强化，而内部无强化，可以明确诊断为肺结核球。 但是部分小实性结节，良恶性征象不明显或者不典型时，要根据增强、穿刺、随访观察去进一步定性。因此任何部位发现肺内结节，均需要到正规医院找专业影像科专家去综合判断分析，决定其性质。

肺泡蛋白沉着症是相对罕见的弥漫性肺泡充盈性疾病，临床分为先天性和后天性。先天性肺泡蛋白沉着症约占大约2%，见于新生儿，是常染色体显性遗传病，生后会出现严重呼吸窘迫综合征，数周内患儿会死亡。后天性肺泡蛋白沉着症分为原发性和继发性两种，大约90%以上原因不明，少数继发于免疫功能异常疾病，如艾滋病、淋巴瘤、血液系统肿瘤、药物、职业接触毒气。肺泡蛋白沉着症多见于年轻人，30-50岁左右，男女比例大约是4:1，大约1/3病人无症状，起病比较缓慢，过碘酸希夫反应染色呈阳性。高分辨率CT是目前发现和诊断肺泡蛋白沉着症最有效的检查方法。毛玻璃影及肺实变影是最常见的CT表现，以肺门为中心，呈蝶样对称性改变。病灶可以随机分布在全肺，磨玻璃影与正常肺组织有截然分界，可形成地图样图案。小叶间隔和小叶内间隔增厚，以及弥漫性磨玻璃影，构成铺路石征，有时在里面可以看到支气管充气征。胸膜下病变相对较轻，空洞淋巴结增大，胸腔积液征象在肺泡蛋白沉着症比较少。 此病诊断要点是较轻临床表现和显著影像学表现不呈正比，肺功能呈限制性通气障碍及弥散功能降低，低氧血症，Ⅰ型呼吸衰竭。肺部影像学呈弥漫性和多灶性地图样改变，呈铺路石征。支气管活检或者支气管肺泡灌洗时可以看到PSA染色阳性。

肺内结节影像是3cm以下，包括3cm，称为结节，超过3cm称为肿块。结节分类中1-3cm称为结节，＜1cm称为小结节，＜5mm称微结节或者微小结节。结节＜3mm称为粟粒性结节，在CT片上像在农村常见的粟粒一样，常见于血行播散性肺结核、矽肺等。急性血行播散性肺结核表现为双肺弥漫性粟粒结节，结节分布、大小、密度比较均匀，而且分布上呈随机分布，没有规律。 亚急性和慢性粟粒性结核虽然是随机分布，但是分布、大小、密度不是特别均匀。矽肺可以表现为双肺弥漫分布粟粒结节，但是结节是以淋巴周围分布为主。结节病表现为淋巴周围分布结节，伴有支气管血管束结节样增粗，小叶间隔及胸膜结节样增厚，肺门及纵隔淋巴结对称性肿大。癌性淋巴管炎表现为支气管血管束结节样增粗，同时伴有小叶间隔光滑、增厚。 矽肺结节早期可以表现为多发粟粒结节，随着病情进展可融合成斑块，在肺内分布呈反八字形，伴有纵隔和肺门淋巴结肿大、钙化。孤立性粟粒结节多数为良性，可以是纤维灶，可以是肺内小淋巴结或小肉芽肿性病灶，也可以是较小的孤立性转移瘤或是早期小的肺癌。由于病灶小，部分内部特征，比如病灶周围改变及血供特点，影像检查不容易评价，因此必须随访，必须找影像专业人员综合分析、判断性质。

脊索瘤是起源于胚胎脊索残留组织的低度恶性骨肿瘤，肿瘤好发于脊柱两端，是颅底蝶枕结合部以及骶尾骨，骶尾骨最多见，大约占55%，颅底次之，约占35%。脊柱比较少见，大约在10%，7-69岁之间均可以发病，40-60岁比较常见，男女发病率大约是2:1。骶尾部脊索瘤发病年龄比颅底脊索瘤年龄偏大，而且大多是有骶尾部疼痛，可以向下肢放射，可以出现大小便次数及性状改变。大多数在直肠指诊时可以触到直肠后方肿块。骶尾部脊索瘤好发于骶3到骶5椎体，病变大时可以累及整个骶椎。 在CT检查中，病变呈溶骨性或者膨胀性骨质破坏，周围可以看到较大软组织肿块，与骨质破坏不成比例，肿块与正常骨分界不清楚，里边可以看到囊变，斑点状钙化及碎骨片。增强后是呈轻中度不均匀强化，可以看到强化分隔，骶尾部脊索瘤主要鉴别是骶尾部骨巨细胞瘤，骨巨细胞瘤多见于年轻人，20-30岁为主。此病是以发生在骶1椎体到骶3椎体为主，病变呈偏心性及多房样囊性骨质破坏，肿瘤内没有钙化，周围软组织肿块不明显。

脊柱结核常见为中心型，多见于胸椎，是椎体内骨质破坏。边缘型脊柱结核，常见是腰椎结核，主要表现椎体前缘，上缘和下缘的局部骨质破坏，向椎体和椎间盘内浸润延伸，椎间隙变窄是其特点。韧带下型脊柱结核，主要见于胸椎，病变在前纵韧带向下扩展，椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整。附件型脊柱结核，以脊椎附件骨质破坏为主，累及关节时，跨越关节。 以上各型均可见椎旁冷脓肿，而且其内死骨比较少见。脊柱肿瘤表现为多发骨质破坏，累及单个和多个椎体，受累椎体可以相邻，但是多数不相邻，呈跳跃样发展，周围很少有软组织肿块，很少累及椎间盘。椎间盘受累与不受累是鉴别脊柱结核和脊柱肿瘤的特征表现。结核有椎旁冷脓肿，而椎体肿瘤是软组织肿块。