曲彦明

颅咽管瘤几天未进食不单纯涉及颅咽管瘤患者，对于其它颅内病变影响患者进食都可涉及，颅咽管瘤本身还有自身特殊性。对于未进食患者要考虑是什么原因，有的患者是没法进食，颅咽管瘤患者可以引起脑积水，或者有高颅压症状，出现恶心、呕吐，不能吃东西，一吃进去东西就会恶心、呕吐比较明显。首先要查明没有办法进食的原因，把原因找到并解除后，才能够缓解症状。对于几天没有进食的患者，除寻找原因外，还要进行积极补液和营养支持治疗。对于颅咽管瘤患者不能进食的原因，在进行营养支持同时，还要注意进行激素补充，因为患者压迫垂体后也会影响患者整体激素水平，术前复查时，往往甲状腺素甚至皮质醇水平都比较低，所以在进行营养支持的同时，还要注意进行激素补充，这是几个方面需要同时注意。

颅咽管瘤是鞍区较常见肿瘤，主要发生在10多岁儿童和50-60岁老年人。这种肿瘤分为两种类型，一个是鳞状上皮型，一个是造釉细胞型，主要长在鞍区部位，有的在颅底靠近中心区域。手术方法也有两种类型，可以从上方开颅做手术，也可以使用微创手段，通过内镜经鼻方法做肿瘤手术，内镜经鼻手术，近两年发展比较快，有好多耳鼻喉科医生，甚至神经内、神经外科医生喜欢经鼻手术，因为创伤比较小，但实际上更多涉及术后复发问题。颅咽管瘤本身是良性肿瘤，但复发率特别高，可以达到80%以上。所以对于这种疾病患者选择手术入路，最主要是看肿瘤生长方式怎么样，术中怎么样能够达到争取全切除，是选择手术入路的最基本原则。开颅手术并不是说创伤有多大，实际上开颅手术对于整个肿瘤切除率可以达到更好效果。

听神经瘤术后并发症主要有以下几种情况： 1、患者听力丧失：对于术前有听力的患者，听力保留只能达到30%左右； 2、面神经功能丧失：如果术前面神经功能正常，面神经解剖保留率可以达到95%以上，但是功能保留率只能达到90%左右。术后还有将近1/10患者，面神经功能会受到影响，这是听神经瘤术后最容易出现的并发症，也是术后密切关注的并发症； 3、其他并发症相对比少：比如术后患者出现脑脊液漏、颅内感染，甚至出现术区出血，但概率相对比较低。一旦出现术区出血，可能需要急诊清除血肿，这是术后相对较急、较重的并发症。患者术后出现脑脊液漏、颅内感染，可能早期需要进行引流、对症治疗、观察脑脊液漏恢复情况，对于颅内炎症需要在积极引流基础上进行抗炎治疗。

术后面瘫是所有听神经瘤手术中需要关注的重点，也是手术难点。因为听神经瘤是从前庭神经上长起来，前庭神经、听神经和面神经比邻在一起，也是肩并肩靠在一起。随着肿瘤生长除对听神经和前庭神经有影响外，最主要影响面神经，所以手术时，包括术前面神经已经受肿瘤明显压迫，功能已经有一定程度影响，在手术过程中要把肿瘤和神经仔细分离，对神经本身就是一种刺激，再加上肿瘤本身压迫，导致患者术后面神经功能会有一定程度影响。这种程度的影响实际上从远期来看，对患者整个生活质量有影响，因为面瘫对患者社会自信心会有很大影响。如果患者做手术之前从事像教师甚至有一些歌唱、表演行业，有可能一旦出现面瘫，就会改变整个后半生生活轨迹，对于神经外科医生而言，术中保护好面神经非常重要。

好多家长会担心，假设父母有这种疾病，对孩子会不会有影响。实际上从循证医学证据来讲，现在没有确切证据讲听神经瘤对胎儿有什么具体影响，但是也有一些个别情况，但有一种疾病，叫做神经纤维瘤病，神经纤维瘤病Ⅱ型主要特点就是患者会出现一侧甚至双侧听神经瘤。因为神经纤维瘤病Ⅱ型属于常染色体显性遗传病，也就是对子女来讲有50%患病率。所以一旦父母发现是这种神经纤维瘤病Ⅱ型引起的听神经瘤，孩子就有50%患病可能。对于这种类型，孩子以后要密切观察，一旦早期出现听力下降，有可能需要进行影像学检查确定，甚至排除有没有神经纤维瘤病。现在还有更先进的手段，如进行基因筛查，甚至在胚胎时期就可以进行基因筛查，因为这种神经纤维瘤病的发病基因已经非常明确。所以，其他散发听神经瘤对孩子不会有太大影响。

脑损伤最主要的原因还是外伤性引起的脑损伤，对于它的治疗来讲，要知道病因之后对症治疗，这样的话才能根本解决问题。实际上脑损伤主要要看他当时具体损伤的情况，对于不同的受伤的情况，治疗的原则是不一样的。 如果是单纯的脑挫伤和脑挫裂伤之后，又出现了继发的脑内血肿，或者是单纯有硬膜下、硬膜外的血肿，这种方案是不一样的。如果有单纯的脑挫伤和患者的意识状态没有太大的障碍，这时候的话完全可以临床观察。一旦出现了颅内的血肿，硬膜外或者硬膜下血肿，实际上在我们临床上这种治疗指南都非常明确。根据出血量的多少、患者症状的变化，有的时候是需要采取手术治疗的。 在手术治疗之后如果患者真正度过了早期创伤的这种危险期之后，关于远期来讲就需要进行康复治疗，康复治疗的话也是需要有一个系统的过程。这时候我们就需要到大的这种康复中心来进行系统的治疗，有利于促进患者术后的这种后遗症的恢复。

颅内动脉瘤可能早期没有发现，一旦发现就一定要注意，因为无论是患者本身，还有医生最害怕出现动脉瘤破裂出血。因为破裂出血不可预知，而且不可避免，有时即使患者躺在床上，也可能会出现动脉瘤破裂。降低动脉瘤破裂风险，实际上是使整个颅内的压力下降一些，通过方法控制，主要有以下几点： 1、监测患者血压，也是让患者血压尽量维持相对平稳，尽量维持在相对正常范围； 2、注意患者避免过度活动，像用力运动、排便、剧烈打喷嚏、咳嗽等； 3、控制患者情绪，避免患者情绪波动，因为情绪激动、紧张时，往往伴随血压增高。 所以一旦出现动脉瘤早期，在系统治疗前，注意事项就是避免动脉瘤破裂，要控制血压、避免过度用力活动、控制患者情绪波动。

脑水肿出现的抽搐实际上和脑水肿所在的部位有关系。实际上抽搐，我们在临床上也可以把它叫做癫痫的一种发作的类型，尤其因为脑水肿整个在脑组织里边，大脑皮层的任何一个部位受到这种刺激或者损伤之后，引起的这种异常放电都可以引起患者肢体的这种抽搐，如果把这种异常放电的信号传递到运动功能区之后，则可以引起相应部位的肢体的抽搐。 实际上整个的治疗措施除了脱水降颅压之外，还需要采取的就是进行控制癫痫发作的这种情况，也就是控制抽搐发作的这种治疗。这个时候就需要对于患者采取抗癫痫的治疗，也就是用一些口服或者静脉输入的癫痫药，如果控制的效果不理想的话，必要的时候还需要采取镇静，镇静效果还不理想的话有的时候就要给患者麻醉，这个时候才能把整个抽搐的这种症状给控制住。

脑水肿的治疗还是要根据症状的轻重来定，一般脑水肿一旦出现，就像颅内肿瘤，如果术前就发现有脑水肿，我们术前就会采取脱水降颅压的治疗措施。这种脱水用药相对的比较一致也相对比较简单，有一种药物就非常有效就是甘露醇，用甘露醇来把脑组织里边过多的水给它脱出去，这样的话就能够缓解脑水肿，这是采取保守治疗的措施。 如果保守治疗措施不是很有效的情况下，在极个别的情况，有的时候就需要手术干预。手术干预的话就需要采取外减压或者是内减压的措施，外减压我们就需要把这个颅骨给它去掉一部分，这样的话能够缓解颅腔内部压力的增高。内减压有可能需要除了把颅骨去掉，还需要把水肿的脑组织切掉一部分，后边的这种做手术的干预实际上就是相对比较急的情况，更主要的是为了避免水肿的进一步加重，是为了挽救患者的生命所采取的措施。

脑水肿肯定是有原因引起的，因为我是做颅内肿瘤专业的，比如颅内肿瘤来讲的话，有好多患者在手术之前就会引起脑水肿。这种脑水肿有多种因素，最常见的是肿瘤局部的压迫，还有在肿瘤切除之后，因为在手术的过程中对周围脑组织的牵拉，或者是影响局部的血液的循环，可能做完手术之后在病变周边的脑组织还会出现水肿。 这种水肿实际上在临床上都是可控的，因为这种水肿引起的患者术后有生命危险，也就是导致患者死亡的这种概率是相对比较低的，大概是不到1%，所以这种情况实际上在术前和术后我们医生都可以预判，都可以进行控制的。