徐智慧

前列腺微创手术中包括经尿道的前列腺电切切除手术、经尿道的等离子剜除手术，以及前列腺激光气化手术和剜除手术。如果是60mL以下的前列腺腺体，用电切的方法，一般在40-65min内即可完成。如果做剜除技术，会快十几分钟，但前提是建立在医生对此技术熟练的情况下。 如果做前列腺气化式激光手术，一般气化时间是1-2g/min。如果做前列腺激光剜除，如钬激光前列腺剜除，150mL以下的前列腺腺体，30min以内就可完成剜除。 所以前列腺手术时间主要与所采用的方法以及医生的熟练程度有关。病人是否容易出血，有没有吃阿司匹林、其它抗凝药也会影响手术时间。如果容易出血，视野不清楚，在这种情况下会使得手术时间有所延长。

咳嗽后出现尿失禁，往往提示压力性尿失禁。压力性尿失禁最常见的是女性，男性中如果做前列腺增生手术、前列腺癌根治后，或膀胱切除后做重建，也会出现咳嗽后出现尿失禁。而患者咳嗽以后引起漏尿，往往出现尿失禁。其与膀胱高压、尿道松弛有关，具体处理方法如下： 1、如果咳嗽后引起膀胱压力高，可以用药物治疗，使膀胱压力下降，咳嗽时就不会漏尿； 2、90%以上咳嗽漏尿都跟尿道松弛有关，40-50岁女性建议其做盆底肌康复训练，通过盆底肌力量加强，使得尿道括约肌能力增强，漏尿就会减少，咳嗽就不会漏尿。也可在尿道上注射玻尿酸提高抗原能力，通过药物如α1受体激动剂增加尿道紧张度，增强控制能力； 3、如果较严重，药物治疗或训练效果不佳或老年人漏尿可进行尿道微创手术。

老年人尿失禁比年轻人尿失禁复杂，具体原因如下： 1、老年男性有前列腺增生，如果膀胱稳定，就不容易尿失禁；或尿道关紧，膀胱压力不高，就不会发生尿失禁。但老年男性病人有前列腺增生，会造成尿道梗阻，也会引起膀胱肥厚、膀胱不稳定较严重，导致膀胱产生高压，出现漏尿现象； 2、老年人膀胱肌肉退化、弹性差，部分老人在夜间睡觉时或小便急时就会漏出，因膀胱内压力偏高、弹性差，所以引起高压； 3、尿道松弛，尤其是老年女性阴道松弛，尿道松弛萎缩，功能机能退化，所以引起尿道关闭功能较差，形成漏尿； 4、部分人跟尿潴留有关，膀胱过度充盈、压力高，称为充盈性尿失禁； 5、跟神经有关，如帕金森，形成神经源性膀胱，造成膀胱不自主排尿；正常人会控制膀胱排尿，但帕金森老人手会震颤，神经退化和病变会引起膀胱不自主收缩，引起老年人漏尿。

前列腺切除后需明确是前列腺切除，还是前列腺癌的根治手术。患者突然通过微创手术去除前列腺，膀胱功能还没完全适应，所以在早期时会出现少量漏尿。有些患者做剜除手术后，尿道括约肌在早期会有损伤，但会逐渐恢复。 在括约肌恢复不足情况下，会出现少量咳嗽漏尿，或到卫生间里来不及会漏尿，一个月后可自行恢复。但有些患者在手术后四个月左右，如果还存在，需用药物干预，控制膀胱稳定性，也可以用多巴胺受体激动剂和α1受体激动剂增加尿道紧张度。 此外，如果跟炎症、创面有关，需要对症处理，会获得更好的效果。

膀胱内小的滤泡或腺性膀胱炎病变，如果继发于膀胱颈梗阻，梗阻后引起膀胱炎，则针对梗阻治疗。疼痛治疗后，经过4周或者经过12周，再做膀胱镜检查，会发现滤泡已经消失，所以可自然缓解。 如果肿块型腺性膀胱炎，经尿道做电切时可把肿块切除。切除后，黏膜修复需2-3个月，即过8-12周黏膜才能获得好的爬行，愈合更好。此类腺性膀胱炎如采用手术治疗方式，手术之后1个月内，不能用腹压，保持大便通畅、不能运动、更不能喝酒，以防止其出血。4-12周主要防止炎症，以及要有利于其创面的恢复。可以适当喝水，保持大便通畅，可以适当运动，但不能过度憋尿。如憋尿易造成血尿，容易造成膀胱撕裂、损伤。 若为继发性腺性膀胱炎，治疗后要后续观察，原发病是否得到彻底治疗，以及是否需要药物治疗维持。手术后，不可以喝酒，可食用促进修复的食物，改善营养状况。同时配合药物治疗，可以获得更好的效果。

多数腺性膀胱炎都不会癌变，是继发性改变。但有一类腺性膀胱炎表现成肿瘤型、大片的肿瘤状，即肿块型腺性膀胱炎，有变成肿瘤的可能。具体如下： 1、多数腺性膀胱炎都是继发于输尿管口，不会癌变。如结石、输尿管放置双J管、膀胱颈梗阻，放气囊导尿管、导尿管放两周后，会发现膀胱壁多滤泡。这些滤泡取出进行化验，病理报告提示腺性膀胱炎。将原发病去除，如结石去除、导尿管拔除后,腺性膀胱炎自然而然会好转； 2、如果继发前列腺增生，继发梗阻腺性膀胱炎，原发病去除后，可好转； 3、肿块型腺性膀胱炎只占所有腺性膀胱炎中较少部分，不到5%。特殊情况下会变成膀胱癌。

继发性腺性膀胱炎的治疗重点是治疗继发因素。如果由梗阻引起，需治疗梗阻；如果由前列腺增生引起，则治疗前列腺；如果由结石引起，则需治疗结石。治疗原发性疾病后，腺性膀胱炎就自然而然得到缓解。 有一类表现为肿块型腺性膀胱炎，其真正属于腺性膀胱炎的治疗。肿块型腺性膀胱炎可以经尿道进行膀胱肿块电切，使腺性膀胱炎得到缓解。同时手术后要用一定量的抗肿瘤药来抑制腺性膀胱炎的复发，但滤泡型无需使用抗肿瘤药治疗。

膀胱肿瘤在中国人群中发生率较高，也是中国人，尤其男性患者常见的肿瘤，发病率较高，与环境、化学物质刺激、抽烟有密切关系。所以，早期发现膀胱肿瘤较重要。膀胱肿瘤要早期发现，可依靠B超或依靠CT。B超作为最常用的筛选方法，目前越来越推荐，40岁以上体检中，需增加膀胱和前列腺体检，可发现膀胱早期肿瘤。 如果膀胱早期肿瘤对黏膜损害较明显，早期表现为血尿。如果小便排出有血，尤其是小便开始时是淡红色，最后有红色加重时，称为终末血尿，则可能为膀胱内出血或膀胱内肿瘤，这种情况更要重点进行膀胱B超检查。如果出现膀胱小便排不净，需加做膀胱镜检查，尤其是膀胱软镜检查。目前开展了无痛膀胱镜检测，使早期肿瘤发现越来越多。

膀胱过度活动症主要是膀胱本身的一种功能性改变导致。功能性改变如果不严重，比如是一过性，最近一段时间由于有炎症，或前几天酒喝后过度憋尿，引起尿频、尿急，或有些人是由于最近一段时间劳累，或外界因素刺激引起的膀胱过度活动症，会自我修复。 如果是一个月以上的膀胱过度活动症，一般不能自己修复。如果不严重，可以通过转移注意力，或膀胱功能训练，如原来经常排尿，现在因为经过评估后，发现排尿能排干净，所以可以转移注意力，每次想排尿时可以去想其它开心的事情，不要想排尿的事。 另外可以通过进行盆底肌锻炼，放松训练，且减少饮水，这样综合情况下会有所改善。如仍不能改善，则需药物治疗。 所以膀胱过度活动症，尤其是女性，自我放松较重要。自我放松后，自我情绪管理、自我膀胱管理，多数情况下不严重的膀胱过度活动症可自行好转。

输尿管刺痛与输尿管痉挛，或者输尿管刺激有关。正常输尿管，比如用剪刀剪断时没有疼痛，但牵拉、缺血膨胀、梗阻引起会有疼痛，且炎症刺激也会疼痛。输尿管刺痛多为痉挛痛，输尿管是蠕动性器官，如果在活体情况下从上往下蠕动，每蠕动一次就可以把小便排一部分下来，所以通过蠕动的形式进行排尿。如果这时有输尿管结石梗阻，蠕动受限，就会出现剧烈疼痛。如果输尿管里有炎症，有其它狭窄引起的刺激，或做完手术后，内放双J管，也会对输尿管有刺激，会引起刺痛。 所以输尿管疼痛不是原发，是由于其它原因导致，与炎症、梗阻相关，正常人一般情况下不会发生输尿管刺痛。输尿管刺痛如果往下延伸，可以表现为膀胱和尿道刺痛，会有延续性。所以有时输尿管下段肿瘤病变，输尿管下段结石也会产生刺痛，引起尿频、尿急、尿道痛。