徐心

最初接触腹腔镜手术的医生，主要做腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术，通常需要一个小时甚至更长时间。因为医生对手术器械、二维图像判断等不太熟练。在医生熟练进行腹腔镜手术后，腹腔镜胆囊切除术需要半小时左右，甚至更短的时间。 如果是复杂手术，则时间较长，比如腹腔镜低位直肠手术、腹腔镜胃癌根治术，一般是两个多小时。对于更复杂的手术，比如惠普尔手术，手术时间需要4-5小时，甚至更长的时间。现在的消化道肿瘤手术，比如腹腔镜胃癌和直肠癌手术，一般在三个小时左右。

对于腹腔镜胆囊手术、腹腔镜阑尾手术，建议患者术后6小时下床，12小时后就可以恢复正常的活动、正常的饮食，基本达到正常的生活状态。如果是开腹的手术，手术切口一般需要7-10天愈合。 腹腔镜手术的切口比较小，所以在手术以后7天左右，多数使用可吸收缝线的患者一般就可以痊愈。此时患者能够正常的洗澡，正常的活动，基本算是痊愈。

大部分肝胆管结石都比较小，0.6cm以下的结石可以自行排出，没有必要手术干预，患者病情通常不严重。但是，如果肝胆管结石＞1cm，甚至更大的结石，或者患者病情比较严重，就有可能需要及时手术干预。 如果患者是成石性体质，其胆汁比较黏稠，就容易形成结石，就像妊娠期女性一样，容易出现胆汁黏稠，进而形成肝胆管结石。另外，肝胆管结石的形成和居住地、生活习惯也有关系。

胆管分为肝门胆管、肝总管、胆总管，胆管结石一般需要治疗。胆管结石治疗分为三种，包括内镜治疗、微创治疗、开腹手术治疗。 内镜治疗可解决一半以上的肝胆管结石，患者不需要腹腔镜手术或者开刀手术，只需要把内镜插进胆总管，通过网篮、球囊就可以把结石经胆总管下段取出，放在肠道，通过大便排出。 部分患者通过内镜治疗比较困难，比如大于2cm的结石超过三枚，通过球囊和网篮取石时比较困难，因为操作范围小，这时就要考虑手术治疗，腹腔镜手术、开腹手术均可。

脾脏切除术后在患者急性期1-2天要查一次血常规，观察患者血小板、红细胞、白细胞变化，看增高幅度、增高速度。患者脾脏切除以后左上腹有很明显的不适感，特别是在吃饭以后容易出现不适感。脾脏切除以后，特别是巨脾切除以后胃充盈、肠充盈的时候，会到原来脾脏所在的脾窝里，比如吃很多饭的时候，胃大弯侧甚至胃窦的一部分会偏向左上腹，患者会感觉到饱胀、不舒服。 建议做完脾脏手术的患者吃饭以后不要马上躺下去睡觉，先活动20-30分钟，或者向右侧卧位，减少胃肠和脾窝的粘连。

外伤性脾破裂一般分五型，Ⅰ型是脾包膜下血肿，一般不需要手术。如果是累及到脾蒂，患者腹腔里有大量出血，甚至发生脾蒂断裂的时候需要切除脾脏。 脾破裂切除的主要步骤如下： 1、结扎脾蒂，把血止住，因为脾蒂是脾脏动脉和静脉，出血速度会很快，严重时几分钟就会引起失血性休克，所以手术第一步考虑快速入腹，无论是通过开腹还是腹腔镜的办法，快速找到脾蒂位置，将脾蒂结扎； 2、游离脾脏周围韧带，将脾脏取出来，把脾膈韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带全部离断，取出脾脏； 3、脾脏取出后，脾脏周围韧带里还有侧支血管，比如胃短血管、腹膜后血管等，需要再次结扎。

成人脾脏在免疫系统的功能已经降低到次要地位，但是在小儿外科一般建议保脾，因为脾脏不但是免疫器官，还有一部分造血功能。 成人考虑脾脏切除时，一般已经成为病理性脾脏，普通外科最主要的脾脏切除手术是门静脉高压症，门静脉高压症是肝炎后肝硬化最常见的综合征，患者脾脏非常大，会出现腹水、三系细胞减少，甚至出现上消化道出血，严重时可能会引起失血性休克，危及到患者生命。所以此时脾脏不能保留，必须切除。现在有很多学说提出要保脾，即使是病理性脾脏也建议保留部分脾脏，但是这种学说还没有认可，临床上基本是全脾切除。

一般腹腔镜手术24小时以内，绝大部分患者的肩膀疼痛可缓解，有个别患者疼的时间比较长，但是，这种疼痛是否和气腹有直接关系很难判断。 术后肩膀疼痛的患者主要是手术时间比较长、比较复杂者，比如右上腹肝脏手术、复杂胆囊手术、胆道探查手术或者脾脏手术。这些上腹部手术一般都需要留置引流管，可能会刺激局部腹壁肌皮神经、肋间神经，从而引起疼痛，这种疼痛持续时间就比较长，很可能持续1周以上，需要用止疼药进行干预。

常规腹腔镜手术，比如三孔、四孔手术，最大切口是10mm或者12mm，一般用皮内缝线缝合，所以皮肤表面有很小的伤口，建议患者在7天之内避免大量的水冲洗。对于腹腔镜胆囊手术、腹腔镜阑尾手术，患者在术后7天洗澡一般没有问题。 对于腹腔镜的直肠手术，因为有辅助切口，而且有可能在取出肠管的过程中存在污染，这种切口又在下腹部，皮肤比较松弛柔软，容易内翻，所以建议患者洗澡的时间相对延后，一般在术后10天左右。如果发现术后皮下有积液、红肿，考虑可能辅助切口有积脓、愈合不良，洗澡的时间要延长。

如果手术时间在1个小时以内，一般不用插导尿管，比如腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术、甲状腺手术或者疝气手术。如果手术时间超过2个小时，因为术中需要补液，膀胱可能会充盈，患者会比较痛苦；而且术中膀胱增大可能影响手术视野，比如进行低位直肠手术时膀胱充盈可能遮挡视野，对手术有影响，一般需要留置导尿管，大部分2小时以内的腹腔镜手术不需要留置导尿管。 对于留置导尿管的患者，最大的痛苦是苏醒以后会觉得尿道有烧灼感、刺痛，甚至会有少量出血。改善方法是在麻醉前给患者留置导尿管，患者可以适应一段时间导尿管的刺激，在苏醒以后不会感觉到非常不舒服或者痛苦。