张隽

胆囊炎、胆石症患者切除胆囊后，因肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管进入小肠。因此进食时由于肠道缺乏足够高浓度胆汁，来帮助脂肪消化与吸收，人类的消化能力，特别是消化脂肪能力就会明显下降，就会有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，病人就会出现腹泻和消化不良，但是很少会有患者出现腿抖、腿部肌肉痉挛情况。 若腿部肌肉痉挛情况可排除其他原因，确证是和胆囊切除有关。这时很可能因消化功能不良造成低钙血症所引起。进行完善血钙检查后，若确证存在低钙血症，可口服葡萄糖酸钙进行治疗，同时也要补充其他营养。患者要注意营养均衡，同时要做适当运动，避免刺激性食物，避免劳累过度等。

肝内胆管结石的生长速度完全取决于患者基因及周围的环境，所以存在很大差异。有些患者肝内胆管结石可能存在几十年无任何变化，但有些患者1-2年内就会迅速出现改变。肝内胆管结石根据病程和病理不同，临床表现也是多方面的。早期可表现为局限在肝内某段肝管内的结石，随着发展，有些患者时间较长，有些患者时间很短，会遍及到肝内外胆管系统，甚至会出现并发症，包括胆汁性的肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等。 肝内胆管结石临床表现十分复杂，最常见的是上腹部疼痛，主要、典型的是胆绞痛或持续性胀痛，有些患者还会出现寒战或发热，有长期胆道结石病史的患者可能出现皮肤和巩膜黄染。对于急性期患者，可能出现较严重的急性化脓性胆管炎三联征，即疼痛、发热、黄疸，甚至会出现生危险。

多喝水并不能把肝内胆管结石排出体外，胆管结石和肾结石有不同病因和发病机制。肾结石患者可通过多喝水将小结石排出体外，但肝内胆管结石不能够通过喝水将结石排出体外。 肝内胆管结石要想排出体外需通过医学干预，目前通过胆道镜或十二指肠镜的肝内胆管取石手术，把十二指肠镜的镜头通过十二指肠进入胆总管内，再把肝内一些特定位置的胆管结石取出。这种微创的手术是在视频下操作，所以疼痛较小、创伤较小，大多数可治愈肝内胆管结石，但有些肝内胆管结石位置非常特殊，通过微创手术很难完成，要配合手术治疗。通过手术在胆道内放置T型管，将T型管引到腹壁外。一般在术后6周再通过T型管置入胆道镜，将胆道镜深入到肝内特定位置内，将结石取出。

胆囊手术后，多数患者需放置T管。T管主要作用是支撑胆道和引流胆汁，防止胆汁外漏造成胆汁性腹膜炎。通常情况下，在手术14天后进行一次胆道造影，在确定无胆道梗阻情况下可把T管拔除。在拔除T管之前，会预先把T管夹闭，观察患者是否有不适感以及其他特殊临床表现，若没有就可把T管拔除。 对于特殊情况，如通过造影发现胆管里石头没有取净，还需进一步通过胆道镜取石。T管的留置时间会相应延长，一般会留至6周，再进行胆道镜的取石。但胆道镜取石时要拔出T管，胆道镜通过T管的窦道把石头从胆道取出，可反复多次进行，直到将结石完全取净。对于某些特殊患者，有时T管放置时间可能会更长，可达到半年甚至一年以上。

梗阻性黄疸的患者会出现全身病理、生理变化，患者身体状态处在对混乱的状态。大多数患者有低蛋白血症、凝血功能障碍、肝功能障碍等伴随症。在手术时，特别是术后要进行针对性处理，具体如下： 1、补充相应维生素K，维生素K可以有效地帮助纠正黄疸引起的凝血功能障碍； 2、大多数梗阻性黄疸患者会因低蛋白血症出现吻合口瘘，所以患者术后恢复期一定要补充相应蛋白，使患者体内白蛋白水平迅速提高，以预防吻合口瘘发生； 3、保证患者营养物质的输入，包括氨基酸等，同时一定要保证患者水电解质平衡，同时还要预防感染发生。

胆道手术后最常见的并发症是胆瘘，在做胆道手术时，经常要把胆道打开，取出里面的结石。取出结石后，通常会在胆道里放置T型管，简称为T管。T管在胆道固定好以后，会把T管从腹壁引出。若患者有营养不良、高龄以及其他并发症，胆管在愈合过程中就可能出现胆瘘。 绝大多数胆瘘有办法愈合，在放T管时，也会在胆道旁边放腹腔引流管。腹腔引流管的作用是一旦出现胆瘘，就把漏出的胆汁甚至脓液从腹腔引流管引出体外。腹腔引流管还有观察作用，观察患者是否出现胆瘘或出血。一旦发现这些情况，医生就可进行及时处理。

目前多数胆囊切除手术都是微创手术，在1990年以前，绝大多数胆囊切除术以传统开腹胆囊切除术为主，手术创伤较大，术后恢复也较慢。而腹腔镜胆囊切除术是微创手术，具有切口小、手术时间短、术后创伤小、恢复较快的优点，目前已经成为胆囊切除术首选。 腹腔镜胆囊切除术一般会选择三孔法或四孔法，首先在肚脐周围做一个1cm切口，作为镜头支入孔，通过类似手电筒的灯源将腹腔照亮，再在患者剑突下2cm位置做一个主操作孔，再在右侧肋缘下做一个5mm复操作孔，这就是常用的三孔法腹腔镜手术。四孔法是对一些复杂胆囊切除，可能还要另外加一个操作孔，方便手术进行，目前绝大多胆囊切除术已经采用腹腔镜的微创方法进行。

解剖上肝脏和胆囊相邻较近，但胆囊切除后并不会对肝脏产生严重影响。因胆囊主要作用是储存和浓缩胆汁，而肝脏是分泌胆汁最重要的器官，肝脏分泌的胆汁首先会储存在胆囊里。若胆囊切除后，肝脏分泌的胆汁会持续地流入肠道。 实际上胆囊切除手术后，真正受影响的是肠道，因大量胆汁不经过胆囊储存直接进入肠道，可刺激肠道导致蠕动加快，甚至部分患者会出现腹泻。但随着时间延长，机体逐步适应及部分胆总管扩张替代胆囊功能，患者生理功能会逐渐恢复正常。少部分患者因胆囊炎症较重，所以在胆囊切除手术后可能出现肝功能指标异常，通常这些指标异常在术后2-3天会恢复到正常水平。

胆囊对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩作用，浓缩的胆汁进入十二指肠后，就会对脂肪起到乳化作用，从而有利于消化。在胆囊切除早期，由于患者胆囊已丧失了对胆汁的浓缩作用，所以大量无经过浓缩的胆汁会直接排入消化道，会对脂肪消化产生短暂影响。特别是病人进食高脂肪食物后，就有可能出现腹泻，又称之为脂肪泻。 但人体有代偿功能，随着时间推移，胆总管会逐渐扩张，慢慢地代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能。大概半年左右，人体对脂肪的消化功能会恢复正常，也就是在半年后脂肪泻会逐渐消失。

胆囊切除后一定要注意休息，临床胆囊切除分为开刀胆囊切除和微创的胆囊切除。微创胆囊切除手术指腹腔镜的胆囊切除手术，它因恢复快、损伤小、需要卧床时间短，已成为胆囊切除主要的手术方式。 对于腹腔镜胆囊切除术后注意事项，通常腹腔镜胆囊切除术后4-6小时，患者就可下地活动。若术后恢复正常，手术后第一天患者就可出院，但出院并不意味患者身体功能已经完全康复，仍需注意休息。通常在术后1周内患者不要从事剧烈活动，简单的室内活动就可以。在术后1周后患者就可逐渐恢复正常饮食，并且可开始正常工作。