孙铁铮

骨质增生实际上是骨性关节炎的病理表现，在医学上叫骨赘，即骨赘生物。是由于关节内结构损伤引起关节内过度修复，修复反应主要在关节周边，还有骨性跟软骨结合的区域容易出现骨性增长，增生出来赘生物，所以叫骨质增生或者骨刺。骨质增生实际并不是造成关节症状的主要因素，由于它在X光片上看得很清楚，所以经常有人觉得关节出现骨质增生是造成疼痛的主要原因，是一种误解。 对于骨质增生的患者，要从X光片上想到关节里一定发生了结构损伤，一定有关节退变，根据关节间隙的狭窄程度、骨性增生程度。判断关节炎到了什么阶段，根据不同的阶段，采用有的放矢的手段进行相应的治疗。

股骨头坏死顾名思义，病变位于髋关节区域，所以股骨头坏死早期疼痛一般都在髋关节体表投射位点，即腹股沟中点下方2cm的位置，也就是在髋部的前方位置。股骨头坏死可能病变区域在股骨后方，所以也会引起臀后部区域疼痛，要跟腰椎病变刺激神经根，窜到坐骨神经引起的疼痛，两种疾病要进行相应鉴别。 股骨头坏死除了区域疼痛以外，一般都是在站立、行走，髋关节受到身体重量压迫的时候，导致股骨头内软骨下骨压力增高，骨内压增高造成疼痛。对于晚期股骨头坏死，一旦累及到髋关节，伴有髋关节活动受限，做某髋关节姿势的时候出现髋周区疼痛，比如盘腿、穿袜子、系鞋带等动作，髋关节外旋的时候刺激髋关节面引起疼痛的感觉。对于累及髋关节阶段的股骨头坏死，刺激闭孔神经，窜到膝关节区疼痛。如果单纯膝关节区疼痛，不要大意，要找相应的专业医生进行髋关节病变排查。

患者经常进行活动或者体力劳动，经常出现手部肌肉劳损、腱鞘炎改变。表现就是按照某些区域或者某方面活动的时候，引起疼痛，比如手部桡骨茎突腱鞘炎，做手腕关节尺偏的时候引起剧烈疼痛，拇指腱鞘炎在屈伸活动的时候引起关节弹响或者屈伸活动受限。 早期阶段的时候，可以采用外用膏药进行治疗，首选膏药，因为腱鞘炎本身是一种炎症，建议采用非甾体药物膏药或者中药活血化瘀的膏药，也可以帮助有效缓解。如果这一段急性期不能得到有效缓解，伴有关节活动过程中继续弹响，甚至活动受限，建议进行痛点封闭治疗。本质上是注射激素成分，局部吸收激素成分帮助控制腱鞘里的炎症，恢复手指活动度，也可以帮助有效减轻疼痛，帮助在生活自理过程中继续从事某些运动。

滑膜炎的治疗方法，一定首先明确滑膜炎的性质是什么，具体治疗如下： 1、滑膜炎可以由于过度运动引起关节超负荷反应，叫滑膜皱襞综合征，就是当运动的时候并没有什么事情，运动之后疼，刚开始可能运动之后1-2天能缓解，随着程度加重需要缓解的时间越长。早期停止剧烈运动，到中期的时候外用非甾体的贴剂缓解关节内滑膜皱襞的炎症，晚期如果都不缓解，可能只能通过关节镜进行彻底切除，这是滑膜皱襞运动损伤所引起的炎症反应； 2、如果是其它性质的滑膜炎比如类风湿关节滑膜炎、强直性脊柱炎的滑膜炎，这类滑膜炎本身因为人体的自身免疫反应过度活跃，滑膜发生异常活化，开始攻击人体的关节软骨、破坏关节软骨，要进行正规的抗风湿药物系统治疗。如果正规治疗半年不缓解，同样建议进行积极的关节镜下手术彻底切除，帮助延缓关节病变进展； 3、还有代谢性疾病引起滑膜炎表现，比如痛风性滑膜炎，由于血液里面的尿酸成分增高，导致关节出现急性痛风性发作，突然之间红、肿、热、痛，活动存在很大困难，这时候要口服非甾体药物迅速降低关节炎症，减轻急性痛风的发作症状。一旦急性症状控制好以后，相应进行降尿酸治疗，控制体内尿酸盐水平，通过治疗把痛风争取控制在缓解期，再通过饮食降低摄入含高嘌呤的食物，比如啤酒、海鲜、牛羊肉可能不适合，进行抑制尿酸合成、促进尿酸排泄的药物治疗，就可以把痛风高尿酸血症引起的滑膜炎控制在很好的水平。 总之，不同性质的滑膜炎有不同的治疗策略，但是只要有滑膜炎，建议一定在急性期的时候进行冷敷，冰袋冷敷而不要烤电、热疗，否则起到相反的效果，反倒加速关节病变进展。

关节镜是上个世纪70年代以来，骨科的主要的进展之一，它主要是通过微创的方法完成关节内检查，主要是通过在关节上开一个小孔，将关节镜放入关节里进行检查。如膝关节，可以检查到关节内的滑膜是否有病变，半月板是否有损伤，关节软骨是否有损伤，韧带的完整性及稳定性等情况。然后根据检测的结果，在镜下实施微创手术。

腰腿痛要详细分析清楚原因，比如腰肌筋膜炎、腰肌劳损等腰部肌肉病变，就外用药物，比如膏药、理疗、按摩，注意保持坐姿、站姿，不要产生腰部肌肉过度疲劳就可以。 如果腰腿痛是由于腰椎间盘突出病变引起，突出的椎间盘刺激神经根产生腰部疼痛、活动受限，并且伴有下肢放射性疼痛，要按照腰椎间盘突出症进行治疗，需要卧硬板床，减少弯腰活动、减少走路的距离。用消炎止疼、营养神经、缓解腰部肌肉痉挛的药物，帮助平稳的度过活动期。 腰腿疼如果由于腰椎管狭窄引起来，首先要控制走路的距离，不要超过跛行的距离，如果特别严重的活动受限，可以用消炎、止疼药物和营养神经的药物帮助缓解跛行，如果所有的保守治疗都不缓解，可能需要手术治疗。

人体膝关节置换术后一旦感染，早期出现红肿。伤口出现愈合问题，比如原来愈合很好，突然之间发红、渗液，这时候要高度怀疑感染的可能。当然有种情况是远期感染的发生，可能是伤口周围突然起包，包破溃，然后形成窦道，窦道反复流脓形成混合性感染，所以当关节在置换术后突然之间出现红、肿、热、痛加重的情况，或者关节渗液、窦道形成的时候，高度怀疑感染的可能性。 一旦感染，人体膝关节可能出现灾难性改变，所以早期诊断、早期治疗非常关键。对于术后早期两年之内突然出现关节红肿的病例，可以采用关节清理手术，再次进入关节腔里，彻底清除关节腔里面的滑膜组织或者炎性病灶，或者更换衬垫，保证部位的安全。对于晚期，假如出现假体周围松动、骨溶解，出现细菌侵蚀、破坏情况，可能要做二期感染的旷置手术，把假体取出，用抗生素的骨水泥垫给人体的膝关节旷置，在感染控制掉以后再二期把人工关节植入假体，这样才能保证假体的安全。

现在所使用的人工膝关节假体，在上世纪70年代的时候就已经开始使用，所以到现在为止已经在世界上应用大约有50年时间。假体材料不断更新，使用寿命越长， 98%-99%的患者在人工关节置换术后可以很好达到减轻疼痛、改善功能、矫正畸形三大目的。 三大目的达成可以非常有效的帮助提高晚年的生活质量，否则长期关节疼痛功能受限，直接影响生活自理能力，对老年人的生活质量造成非常大的影响。所有的手术治疗都百利而无一害，作为一种有创的治疗方式，一定有相应的并发症风险，但所有的并发症，如果算起百分比不会超过1%-2%水平。最常见的并发症是围绕感染，再远期就是假体磨损产生松动、移位、断裂可能，所以整个人工关节置换，如果从假体的使用寿命考虑，最佳的手术年龄在60岁以后，选择手术，基本上一辈子就选择做一次手术，大部分病人就可以满足晚年的生活需求。

人工膝关节置换手术现在已经被证实是一种特别成功的手术方式，因为能很好地缓解晚期关节疾病带来的疼痛、畸形、功能障碍情况，可以帮患者大大改善生活质量，但是不是所有人、所有情况都适合采用人工膝关节置换手术，禁忌症有以下几点： 1、如果手术关节部位局部存在感染性病灶，尤其是活动性感染病灶情况，是手术的主要禁忌。因为人工关节置换属于假体植入手术，最严重的并发症就是感染，活动性感染病灶上装人工关节假体，并发感染的可能性特别高，所以邻近部位的感染、关节本身的感染，是人工膝关节置换的绝对禁忌； 2、当下肢发生动脉栓塞病变的时候，下肢的血液循环不好，迟早继发下肢坏死，是做人工关节置换的禁忌。因为下肢动脉闭塞血运不好，有肢体远端坏死甚至截肢可能性，即使换人工关节也不能发挥很好的功能，没有特别意义，所以下肢血管尤其动脉闭塞病变是人工关节置换的禁忌； 3、人体膝关节置换的目的是改善功能，当关节周围的肌肉力量没有的时候，比如偏瘫，这侧肢体根本没有动力性支持，即使做膝关节置换，也没有动力做很好的功能恢复和训练。这时也是手术禁忌，所以关节周围肌肉力量、软组织情况是手术成功的重要保障； 4、病情不能帮助参与膝关节置换术后的积极康复训练过程中，因为人体膝关节做置换之后，只有通过康复训练才能恢复很好的伸直、弯曲和肌肉力量，由于内科疾病患者康复意愿不足、康复动力不足、康复能力不足，也是禁忌人群。

人工膝关节置换手术的并发症围绕几方面，跟麻醉有关、跟身体基础病变有关、跟手术有关、跟人工关节假体的使用寿命有关： 1、首先看跟麻药有关，是麻药意外、麻药毒性反应，虽然发生比例非常低，但麻醉医生也要告知有可能有这方面的风险，麻醉医师意识到风险，也会采用相应预防或者治疗药物，做充分准备； 2、跟手术相关，因为膝关节重要的血管神经结构在手术区域里，所以有血管神经损伤的风险，同样手术医生在告知过程，围绕自身所具有的畸形特点，容易发生哪些神经损伤，容易发生哪些血管损伤，有相应的预防或者治疗措施帮助预防； 3、失血，因为人工膝关节置换以后有很多渗血情况，导致血色素降低需要输血，输血有相应的过敏反应、发热反应，甚至可能并发情况，需要在术前告知。再就是手术相关的比如可能术后发生感染的风险，发生假体周围松动、移位、断裂等远期使用风险； 4、不一定跟关节置换有关，术前围绕膝关节疼痛，医生进行详细检查，判断哪里是由膝关节病变本身引起，哪些可能是髋关节甚至腰椎病变引起，手术可以有效帮助缓解关节病变引起的疼痛，对于其它病变疼痛医生给治疗性建议，乃至于病变发展严重以后需要考虑手术的建议。 总之，膝关节置换的并发症，一定围绕着麻醉相关、手术相关、人工关节相关以及其它疼痛相关，医生在术前给详细交代。