杨彦芳

尿毒症早期是慢性肾脏病出现肾功能异常，肾脏损伤较重，此时的症状主要包括：1、原发病相关症状：泡沫尿、肉眼血尿或者尿红细胞较多、尿色较深；2、浮肿：眼睑浮肿或者双下肢浮肿，少数患者出现胸水、腹水等改变；3、肾性贫血：面色不好、乏力、活动后心慌气短；4、消化道症状：恶心、食欲不振或者口中异味；5、钙磷代谢紊乱：皮肤瘙痒、皮肤增厚以及骨痛等症状。对于尿毒症的患者，首先应关注其尿液检查，如蛋白尿、血尿的情况。其次，查血红蛋白，观察是否有血红蛋白下降。然后进行生化检查，除关注血肌酐、尿素氮外，还需关注二氧化碳结合力、血钾异常，判断患者是否出现钙磷代谢异常以及甲状旁腺异常。

判断尿毒症主要根据血肌酐水平，结合年龄、性别、体重，应用CKD-EPI公式计算肾小球滤过率，即eGFR。对于慢性肾脏病、肾功能损伤人群，eGFR<15ml/min时，可以诊断为尿毒症。尿毒症患者肾功能严重受损，血肌酐升高、肌酐清除下降，即eGFR＜15ml/min，可出现尿毒症其他并发症，如高血压、肾性贫血及其他并发症等，影像学可出现肾脏结构改变，具体如下：1、高血压：80%-85%尿毒症患者可出现血压升高，常需要多种药物联合治疗，使血压得到控制；2、肾性贫血：此时需要使用促红素、铁剂或者罗沙司他等药物，纠正肾性贫血；3、其他并发症：患者易出现代谢性酸中毒、高钾血症、钙磷代谢紊乱以及甲状旁腺功能亢进等。

尿毒症患者能否同房，需要根据患者的自身情况及临床表现判断，具体如下：1、自身状况较好：如果患者由于多种慢性肾脏疾病导致肾功能损害，已经发展到尿毒症期，临床蛋白尿较少，血压控制较好、心功能较好，可以适当同房；2、自身状况较差：如果尿毒症患者表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿较重、血压高不易控制或伴心衰，同房可能增加心脏、肾脏负担，具有风险。导致尿毒症原发病较多，如糖尿病肾病易向慢性肾衰竭、尿毒症方向发展，糖尿病肾病患者发展至尿毒症时，易出现心功能不全，同房需多加注意。慢性肾小球肾炎、血压控制较差或蛋白尿较多，易向慢性肾衰竭、尿毒症方向发展。此外，高血压肾损害、多囊肾患者，随病变进展，易出现尿毒症。

尿毒症患者常容易出现高钾血症、高凝血症、继发性甲状腺功能亢进，因此应避免摄入含钾高的水果，比如榴莲、牛油果、樱桃等。另外应减少摄入含磷高的食物，比如较香的零食，同时应避免高盐、高蛋白质、以及含过多水分的食物，具体如下：1、盐分：尿毒症患者常合并高血压，甚至血压高不能控制，因此应尽量选用低盐饮食，通常盐的摄入量每天不要超过5g，如果血压高不容易控制，甚至出现浮肿时，盐的摄入量每天不要超过3g；2、蛋白质：患者在没有透析的时候，应适当控制蛋白质食物摄入，蛋白质摄入量应不超过0.8g/(kg.d)，甚至应低于0.6g/(kg.d)。患者如果害怕营养不良，可加用复方α-酮酸；除此之外，还需注意水的摄入量，患者在透析后尿量很少时，应适当控制水的摄入量。

通常尿毒症患者需要3次/周透析，每次透析时间约4小时。尿毒症患者透析的频率，根据患者症状、尿量、体重以及生活方式，可以进行调整。如果患者体重偏低，或者存在残余肾功能，尿量能够保证在＞1000ml/d，可以适当减少透析次数，2周5次或者1周2次即可。尿毒症患者进行透析治疗，可以清除毒素，改善心衰以及电解质紊乱等并发症，改善生活质量、维持生命。尿毒症患者还需注意，纠正尿毒症的并发症，如肾性贫血，需要应用铁剂或者罗沙司他，进行纠正贫血的治疗。如果出现甲状旁腺功能亢进，需要应用活性维生素D的治疗。如果出现高凝血症，可以应用含钙的磷结合剂，如碳酸钙，或者非含钙的磷结合剂，如碳酸司维拉姆或者碳酸镧，这类药物进行治疗。

尿毒症进入肾脏替代治疗后则属于重大疾病，包括血液透析、腹膜透析或肾移植。尿毒症由于多种慢性肾脏疾病导致肾功能严重受损，可出现体内代谢产物聚集、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、钙磷代谢紊乱以及继发性甲旁亢等并发症。尿毒症人群可见高血压、肾性贫血、代谢酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进及心血管疾病等，具体内容如下：1、高血压：出现不可控制高血压，需多种降压药物控制血压；2、肾性贫血：需要铁剂、促红素或者低氧诱导因子，脯氨酸羟化酶抑制剂、罗沙司他类药物治疗；3、代谢酸中毒：出现恶心、呕吐，需进行血液透析或腹膜透析，帮助毒素、毒物排泄；4、继发性甲状旁腺功能亢进：出现皮肤瘙痒、皮肤变厚、全身多处骨痛等；5、心血管疾病：出现胸闷、憋气、不能平卧等心衰并发症。

尿蛋白(+++)发展成尿毒症的时间，主要根据引起尿蛋白的原发病以及是否经过规范的治疗有直接关系。引起尿蛋白(+++)的原发病比较多，比如多种肾炎，急性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等这类疾病，所以具体情况如下：1、不会发展为尿毒症：如果是急性肾小球肾炎，出现蛋白尿(+++)，在急性期积极地抗感染治疗。针对水肿应用利尿消肿的药物，针对高血压应用地平类药物，进行降血压治疗。大多数人群半年内疾病能够得到很好、完全地缓解，不会向尿毒症的方向发展；2、有发展倾向：如果是慢性肾小球肾炎，蛋白尿比较多，尤其是出现肾性高血压又没有经过规范性治疗，这一类疾病就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。如果是淀粉样变肾病，出现蛋白尿(+++)，尤其是出现低蛋白血症的时候，也比较容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展；3、5-10年：如果是糖尿病肾病出现蛋白定性(+++)，24小时尿蛋白定量比较多，甚至出现低蛋白血症。这种病变一般5年或10年，就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。

尿毒症并非遗传性疾病，但由遗传性的肾脏疾病导致的尿毒症具有遗传性。导致尿毒症的常见遗传性肾脏疾病如下：1、多囊肾病：多数为常染色体显性遗传性疾病，少数为常染色体隐性遗传性疾病。如果父母有多囊肾病，则子女患病的几率为50%。多囊肾病的人群，随着年龄进展，多数会进展到尿毒症；2、Alport综合征：即眼-耳-肾综合征，此类患者通常为性连锁遗传，即父母有Alport综合征，孩子中男性的发病率较高，且病情较重，最终会向尿毒症、肾衰竭的方向发展；3、Fabry病(法布里病)：属于遗传性的肾脏疾病，会导致尿毒症具有遗传性。

临床通常不会根据尿酸的绝对值，而判断患者是否达到尿毒症。尿毒症主要指多种慢性肾脏疾病导致肾脏严重损害，当肌酐清除率在15ml/min以下时，称慢性肾脏病5期，也称尿毒症期。尿毒症的诊断，主要是基于血肌酐，以及根据血肌酐结合体重、性别、年龄等方面计算肾小球滤过率，当肾小球滤过率(EGFR)低于15ml/min时，则称尿毒症期。尿毒症人群可能合并血尿酸增高，但部分血肌酐正常人群，也可能出现血尿酸增高，即高尿酸血症。血尿酸增高原因较多，可能为嘌呤代谢障碍，导致血尿酸增高，同时合并高血压、糖尿病、脂肪肝等，也可能为长时间摄入含嘌呤较高的食物，如喜欢进食动物内脏、动物蛋白，以及喜欢饮用高糖饮料等因素，都可能导致高尿酸血症的形成。

目前原发性肾病综合征的病因包括肾脏损伤、遗传因素等，具体如下：1、肾脏损害：免疫系统的肾脏损害病因是各种感染，包括细菌感染、病毒感染、原虫感染等，引起人体免疫反应，导致肾小球滤过屏障改变；2、遗传因素：遗传因素在其中也起着较重要的作用；3、接触化学或物理物质：接触化学物质或物理物质，如部分人接触汞、铅制剂后出现肾病综合征。肾病综合征主要表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量常超过3.5g/d，同时会有低蛋白血症。血白蛋白低于30g/L，伴有眼睑、双下肢浮肿，甚至会出现胸水、腹水，有明显的血脂增高，主要表现为总胆固醇和低密度脂蛋白升高。肾病综合征人群容易并发感染、血栓栓塞、急性肾衰竭等并发症。对于原发性肾病综合征，一定要了解肾脏的病理类型，针对性的给予治疗。