王悦

子宫内膜增生属于良性疾病，但并非正常的子宫内膜。子宫内膜增生可以分为子宫内膜单纯性增生、复杂性增生以及非典型增生，非典型增生临床又有一个特殊名词为EIN，即子宫内膜癌前病变，因此增生症和子宫内膜癌有一定进展关系。正常子宫内膜应该为增殖期内膜或分泌期内膜，而增生和增殖为不同概念。增殖期内膜指子宫内膜单纯受雌激素刺激，但没有孕激素作用，而孕激素是使子宫内膜变成熟，变成分泌期子宫内膜。通常患者在月经前半期见到的为增殖期内膜，而在月经后半期为分泌期内膜，即有孕激素作用。如果子宫内膜缺乏孕激素的保护作用，单纯长得过厚、过长，则属于子宫内膜增生，而单纯性增生相对比较简单，非典型增生出现非典型细胞，此时转成癌的几率通常比较高。

如果有子宫内膜增生性病变，会影响怀孕，子宫内膜增生性病变包括单纯增生、复杂增生、非典型增生。非典型增生属于癌前病变，通常是由于雌激素长期刺激，导致内膜增长过厚，没有孕激素，就没有排卵，此时子宫内膜增厚没有成熟，没有变成分泌期内膜，不可能受孕。受孕需要精子、卵子结合，结合以后发育成受精卵，胚胎逐渐进入宫腔，如果子宫内膜有病变，则无法怀孕。如果有增生性病变，即使促排卵，可能无法进行人工受精。如果有子宫内膜增生，要通过治疗逆转增生性病变才可能怀孕，逆转是采用孕激素治疗，注射大剂量孕激素，让内膜转变成分泌期。如果能找到病因，针对病因治疗，效果可能更好。

卵巢囊肿长在卵巢上，子宫在正中间下腹，下面连宫颈、阴道，位于下腹正中，前面是膀胱，后面是直肠，两侧是盆壁。子宫两侧宫角连接输卵管和韧带，称为卵巢固有韧带，韧带连接卵巢。通常卵巢的悬韧带，即两侧韧带连接盆壁，悬吊卵巢，位于后面。卵巢通常在子宫后面，发生的卵巢囊肿常位于子宫后方。卵巢肿物可以长大，可能变换位置，如卵巢中等大小的肿物，有时转移到子宫前方。某些患者为后位子宫，卵巢偏于前方，这时卵巢囊肿可以长在子宫前。如果卵巢肿物过大，甚至20-30cm，可能充满腹腔。卵巢肿物基本在盆腔真骨盆中，也有可能因盆壁粘连、巧克力囊肿等，粘连到盆壁一侧。

如果卵巢囊肿和系膜囊肿需要手术，则卵巢囊肿可能更严重，具体分析如下：1、系膜囊肿：虽然是生长在输卵管系膜上的小泡，临床上系膜囊也有变成交界，甚至恶性的可能，但是相对来说较少，而且通常比较小。其形成是在胚胎发育过程中，男性的中肾管发育退化，而女性的副中肾管发育。虽然女性的副中肾管发育，男性的副中肾管退化，但是如果不完全遗留小泡，也称为中肾管遗迹，即系膜囊肿的由来。小泡在临床手术中可能会去掉，但是其通常比较小，临床上如果B超发现小的系膜囊肿，可以暂时不处理；2、卵巢囊肿：相对比较复杂，各种各样的类型，除外生理性的因素以外，剩下的即病理性因素。均应该考虑手术治疗，包括上皮性的、生殖细胞来源的囊肿，还有巧克力囊肿，均有一定的恶变几率，而且会逐渐侵蚀卵巢，使卵巢功能受损失。

外阴瘙痒原因比较多，最常见是白带异常，是由阴道炎刺激导致，一般会有白带异常，会有白带异味，还有白带增多，最常见而且比较痒的一种俗称霉菌性阴道炎，实际上是一种白色念珠菌引起来，这种瘙痒很明显，甚至有人坐卧不宁，这种瘙痒一定到医院就诊，可以积极治疗，效果非常明显，此外滴虫性阴道炎也是常见瘙痒的原因。还有一种是叫做外阴白斑，实际上是外阴皮肤营养不良导致的瘙痒，往往是病人有长期甚至成年病史，治疗比较困难，更要积极的治疗，因为外阴白斑如果久治不愈或拖延不愈可能会有转化成外阴癌的可能，所以外阴瘙痒也要积极就诊治疗。

无论右侧和左侧附件囊肿有相当一部分人需要治疗，但也有一部分人是生理性囊肿，不需要治疗。如果囊肿每次随着月经周期做B超，能自己消失或者本身也不很大，可以观察，无需治疗。如果附件囊肿比较大，每次B超都是在一侧，这时考虑真性囊肿，可能来源于输卵管，但是大部分来源于卵巢。治疗一般要考虑手术切除或者剥除，有开腹和腹腔镜两个选择。大部分良性囊肿都考虑腹腔镜手术解决，因为美观、恢复快。但如果附件囊肿有恶性可能，则不主张做腹腔镜手术，要考虑开腹手术，甚至要做根治性手术。判断良恶性可以做B超检查，所以妇科B超是个很好的判断措施，需不需要治疗要去医院就诊。

子宫内膜异位症的临床特点是痛经、卵巢囊肿，如果造成宫腔粘连，可能有牵拉等不适症状。如果伴有子宫腺肌症，痛经会更加明显，临床还有CA-125升高。但是子宫内膜异位症一部分患者可能会有不孕症状。由于卵巢内环境差，容易造成宫腔粘连而引起不孕。另外子宫内膜异位症，如果做手术容易复发。因为子宫内膜异位症主要根源在于内膜异位到其他部位，切除囊肿后内膜会随着月经再次排出，引起疾病复发。同时子宫内膜异位症如果形成子宫内膜异位囊肿，或者盆腔病灶，会有恶变的几率，如子宫内膜样癌，尤其是容易变成透明细胞癌。

B超通常报告宫内可见回声团，宫内回声团主要指宫腔有东西，可能是子宫内膜息肉。B超通常会报告子宫大小、子宫肌壁是否均匀，有无低回声结节，低回声结节主要是指肌瘤，还要测量子宫内膜厚度。子宫息肉患者的B超检查一般可见以下影响：1、如果肌壁间有短线，可能有腺肌症存在；2、如果宫腔中间有液体，通常为2-3层，如果没有液体合在一起，子宫内膜可能为双层；3、如果出现回声团，还要看回声团有无血流信号，如果有血流信号，息肉的可能性较大。子宫内膜每个月会生长，随着雌、孕激素下降，会逐渐脱落、出血，形成月经。如果不随着月经掉下去，遗留下来，还有血流，通常提示息肉或者黏膜下肌瘤，通常息肉比较常见。

月经过后检查子宫息肉比较准确，子宫息肉指子宫内膜层长出来的息肉，息肉呈凸起状，通常比较小，可能几毫米或者十几毫米，大的息肉可能为2-3cm或者更大。通常小息肉比较常见，如果内膜比较厚，子宫腔通常是闭合状态，只能测量内膜厚度，子宫内膜里如果藏着息肉，在B超检查下难以分辨。如果月经刚结束，内膜较薄，如果有凸起，会比较明显。如果要检查息肉，可以选择彩超检查，在月经刚结束时检查，彩超检查下可以看凸起部位，以及有无连通的血运。如果有血运，可能连着血管，息肉的可能性较大，如果有血运，不会随着月经排出。子宫内膜息肉患者可能需要进行宫腔镜检查最终确诊，然后进行切除治疗。

如果巧克力囊肿手术以后复发建议选择手术治疗，继续切除。巧克力囊肿即子宫内膜异位囊肿，本身非常容易复发。子宫内膜应该长在内膜层，如果顺着输卵管到盆腔种植，尤其种植在卵巢上，形成陈旧性血包，颜色像巧克力，所以称为巧克力囊肿。患者做手术的时候，会把囊肿剥除，剥除有可能不会去除病根，会有内膜通过月经血逆流，再到卵巢种植或者残留有活性的内膜细胞，会再次复发，越年轻的病人，雌激素水平越高，越容易复发。患者一旦复发长出囊肿，这个时候如果不去手术治疗，可能囊肿会越长越大，侵蚀剩下的卵巢，将来保持卵巢的几率就更小。巧克力囊肿有一定恶变几率，会变成恶性的透明细胞癌，所以建议手术治疗。行巧克力囊肿手术的患者应该定期复查，还可以适当用药，比如避孕药、GnRHa激动剂或者拮抗剂，降低雌激素，延缓或者降低复发几率。